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Paratiroidectomía en pacientes renales crónicos en Argentina: estudios prequirúrgicos, tipos de cirugía, recurrencia y persistencia

Parathyroidectomy in chronic kidney disease patients in Argentina: pre surgical studies, types of surgery, recurrence and persistence

Adriana Peñalba, Elisa del Valle, Armando Luis Negri, Alberto Alles, Walter Douthat, E. Dhole, María Teresa Ferrero, Ramón Giachi, G. Gómez, Antonio Grbavac Drago, A. Hansen, E. Hernández, G. Ibañez, Aldo Lafalla, A. Lara, L. León, Guillermo Rosa Diez, Cecilia Mengarelli, Vicente Altobelli, Luis Rolando Urtiaga, Adriana Aralde, Gustavo Aguirre, F. Chávez, Alicia Citarelli, Ricardo Cutrona, Fernando De Rosa, H. López, M. Lludgard, Yanina Maccio, Amalia Teresa Marcozzi, Claudio Mascheroni, Héctor Moretto, Matías Najún, M Norri, Fernando J. Perretta, Marcelo Puddu, C. Scifo, Silvia Setti, Rodolfo Wilberg, L. Zárate, Juan Carlos Ziella

Grupo de Trabajo de Osteodistrofia Renal, Sociedad Argentina de Nefrología, Buenos Aires, Argentina (negri@casasco.com.ar)

Recibido en su forma original: 4 de noviembre de 2013
En su forma corregida: 24 de enero de 2014
Aceptación final: 25 de febrero de 2014

RESUMEN
Introducción: La paratiroidectomía (PTx) es el tratamiento de elección en pacientes con HPT 2º severo, refractario al tratamiento médico. Se cuenta con muy poca información en Argentina de este procedimiento, por lo cual se realizó este estudio. Material y métodos: Se incluyeron 255 pacientes con PTx entre el año 2003 al 2007 de un registro voluntario. Se evaluaron los estudios de localización prequirúrgicos, de laboratorio de metabolismo fosfocálcico previo y posterior a la cirugía y el tipo de técnica quirúrgica utilizada. Se analizó la persistencia y recidiva del HPT postcirugía. Resultados: La tasa de PTx fue de 2,7/1000 pacientes año. 83% de los pacientes tuvieron ecografía de cuello y 59% Sesta Mibi con Tc 99. Hubo una correlación positiva (p<0.001) entre el número de glándulas detectadas por ecografía y Sesta Mibi. La paratiroidectomía realizada fue: subtotal en 77%, total con autoimplante en 14% y total sin autoimplante en 9%. Hubo descensos significativos de Ca y P, fosfatasa alcalina y PTH (1744 ± 788 pg/ml a 247 ±450 pg/ml; p<0.0001) postcirugía. A los 2,4 ±2,5 meses de la PTx, el 72% de los pacientes tenía PTH <250 pg/ml, 19,8% tenía persistencia y 8,3% había recidivado. De acuerdo al tipo de cirugía la persistencia y recidiva fueron para PTx subtotal 22% y 8,3%, PTx total con implante 11% y 11% y PTx total sin autoimplante 13% y 4% respectivamente. La realización de Sesta Mibi no influyó en los resultados de la PTx. No se observaron diferencias entre los centros en relación con persistencia y recidiva. Conclusiones: La tasa de PTx fue muy baja, la ecografía fue el método de localización prequirúrgico preferido y la PTX subtotal la técnica quirúrgica más utilizada. La PTx fue exitosa en la mayoría de los pacientes y la persistencia y recidiva no estuvieron relacionadas con la técnica.

PALABRAS CLAVE: paratiroidectomía; enfermedad renal crónica; técnica quirúrgica; persistencia; recidiva

ABSTRACT
Introduction: Parathyroidectomy (PTx) is the selecte treatment for patients with severe secondary hyperparathyroidism, refractory to medical treatment. There is not enough information about this procedure in Argentina, that is the reason why we performed this study. Methods: 255 patients with PTx were included from the year 2003 to 2007 on a voluntary register. Studies of pre-surgical localization, phosphocalcic metabolism laboratories before and after surgery were evaluated, and the type of surgical technique used. The persistence and recurrence of post-surgical hyperparathyroidism was analyzed. Results: The PTx rate was 2,7/1000 patients year. 83% of the patients had neck echography and 59% Sestamibi scans with Tc 99. There was a positive correlation (p<0,001) between the number of detected glands by echography and Sestamibi. The parathyroidectomy performed was: subtotal in 77%, total with self-implant in 14% and total without self-implant in 9%. There were significant falls of Ca and P, Alkaline Phosphatase and PTH (1744±788 pg/ml to 247±450 pg/ml; p<0.0001) post-surgical. 2.4 ±2,5 months after the PTx, 72% of patients had PTH <2 50 pg/ml, 19,8% had persistence and 8,3% had recurrence. According to the type of surgery, the persistence and recurrence were for subtotal PTx 22% and 8,3%, total PTx with implant 11% and 11%, and total PTx without selfimplant 13% and 4% respectively. The performance of the Sestamibi scan did not affect the PTx results. No noticeable differences were observed among the centers for persistence and recurrence. Conclusions: The PTx rate was very low, echography was the preferred method of pre-surgical localization, and subtotal PTx was the most used surgical technique. PTx was successful in most of the patients, and persistence and recurrence were not related to the technique.

KEYWORDS: parathyroidecthomy; chronic kidney disease; surgical technique; persistence; recurrence

INTRODUCCIÓN

La enfermedad ósea y las anormalidades del calcio y fósforo son frecuentes en pacientes con enfermedad renal avanzada y especialmente en pacientes estadio 5 en terapia renal sustitutiva. El hiperparatiroidismo (HPT) secundario es altamente prevalente en los pacientes en diálisis en la Argentina.^(1-2)

En los estadios iníciales de hiperplasia de la glándula paratiroidea el tratamiento médico es efectivo, pero cuando el HPT progresa la glándula comienza a manifestar resistencia al tratamiento médico y el paciente usualmente, presenta hipercalcemia e hiperfosfatemia.^(3-5) La persistencia entre niveles elevados de Ca y P está asociada a una mayor tasa de morbilidad y mortalidad en los pacientes en hemodiálisis (HD).⁽⁶⁾

Las opciones terapéuticas actuales para el tratamiento del HPT 2° tales como calcitriol, análogos de vitamina D, calcimiméticos, y quelantes del fosforo no alumínico y no cálcico, no han sido capaces de resolver satisfactoriamente el problema cuando el hiperparatiroidismo es muy severo.^(7-9)

La paratiroidectomía (PTx) es la terapia de elección en pacientes con HPT 2° severo cuando el tratamiento médico ha fallado10. La PTx es significativamente más frecuente en pacientes jóvenes, en no diabéticos y con mayor tiempo en diálisis11.

La incidencia de PTx en el registro Lombardo fue de 3,3 por 1000 pacientes/ año en pacientes con menos de 5 años en diálisis y de 30 por 1000 pacientes /año en los pacientes con mas de 10 años en diálisis.⁽¹²⁾

El propósito del presente estudio fue determinar la prevalencia de paratiroidectomía en pacientes en diálisis, en nuestro país, los tipos de técnica quirúrgica utilizados y los resultados a corto y mediano plazo (persistencia y recidiva) que se obtuvieron.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un registro retrospectivo y voluntario de paratiroidectomía, donde se incluyeron 26 centros que realizan diálisis a 2512 pacientes y se incluyeron a 252 a los cuales se les realizó paratiroidectomía entre el año 2003 al 2007. Se incluyeron como datos demográficos la edad, sexo, tiempo en diálisis y causa de enfermedad renal crónica. Se registraron los estudios prequirúrgicos: ecografía paratiroidea y Centellograma paratiroideo con Sesta Mibi y Tc 99 considerando el número de glándulas detectadas con cada método. Se midieron los niveles de calcio, fosforo, CaxP, PTH y fosfatasa alcalina previo y posterior a la cirugía y el tiempo trascurrido en la determinación post. Se registró la técnica quirúrgica utilizada: subtotal, total con autoimplante y total. Se estableció la persistencia cuando el valor de PTH post-PTx fue mayor a 250 pg/ml y recidiva cuando el valor de PTH fue mayor a 250 pg/ml luego de 6 meses de la cirugía.

Los métodos estadísticos utilizados fueron: T-Test, Coeficiente de correlación de Pearson, Chi2 y test de Fisher.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se describen los datos demográficos, clínicos y bioquímicos de los pacientes antes de la PTx. La tasa de PTx fue de 2,7/1000 pacientes año.

Tabla 1. Datos demográficos, clínicos y de laboratorio de los pacientes paratiroidectomizados.

Los estudios prequirúrgicos realizados fueron: ecografía de cuello al 83% y Sesta Mibi con Tc 99 al 59% de los pacientes (p<0,01). Cuando se compararon estos dos métodos diagnósticos, se observó, que aquellos que habían realizado Sesta Mibi en el 88% también se les realizó ecografía de cuello, en tanto a los pacientes sin estudio centellográfico, solo al 25% se les realizóecografía de paratiroides (p<0,0006). El número de glándulas detectadas por ecografía y Sesta Mibi tuvo una correlación positiva (p<0,001) y se detalla en las Tablas 2 y 3. Los resultados negativos, es decir, no se detectó ninguna glándula, para la ecografía fue 7,5% y 11,6% para el Sesta Mibi. La técnica quirúrgica utilizada mas frecuente fue la subtotal (77%), seguida por la total con autoimplante (14%) y total (9%). La edad de acuerdo a la técnica quirúrgica fue PTx subtotal X media 46,7+/-13años, total con autoimplante X media 48+/-12años y total X media 50+/-15años de edad (pNS). Los valores de laboratorio pre y post PTx fueron calcemia 9,6+0,5mg/dL y 8,3+0,7(p<0,005), fosfatemia 6,4+1,4 mg/dL y 4,07+1,3 mg/dL (p<0,001), fosfatasa alcalina 993+63 y 703+821UI (p<0,001), PTH 1744+788 pg/mL y 247+450 pg/mL (p<0,0001) respectivamente.

Tabla 2. Resultados del Sesta Mibi.

Tabla 3. Resultados de la ecografía de cuello.

El tiempo transcurrido desde la cirugía hasta la primera determinación de PTH fue para todos los pacientes de 2,4 + 2,5 meses luego de la PTx, pero para los centros que la realizaron la primera medición más allá de 30 días luego de la cirugía la media fue de 4,9 + 2,9 meses. La evolución de los pacientes fue 72% con PTH <250 pg/mL, 19,8% con persistencia y 8,3% con recidiva (Figura 1). De acuerdo al tipo de cirugía la persistencia y recidiva fueron para PTx subtotal 22% y 8,3%, PTx total con implante 11% y 11% y PTx total 13% y 4% respectivamente. Los valores de PTH determinados luego de la PTx fueron de 154+ 135pg/ml en los pacientes con recidiva (Figura 3) y actualmente la PTH fue 753+ 232 pg/ml (p<0,001) en tanto que los pacientes sin recidiva la PTH post PTx inmediata fue 82+78 pg/mL. Los pacientes con persistencia tuvieron niveles de PTH de 2018 + 1162 pg/ml (Figura 5) antes de la cirugía, los cuales fueron superiores a la PTH de los pacientes que tuvieron buena respuesta luego de la PTx (p<0,005). La realización de Sesta Mibi como estudio prequirúrgico no influyó en los resultados de la PTx (Figura 4), hubo una mayor frecuencia de pacientes que no lo realizaron en el grupo con PTH <250 pg/mL (43%) en comparación con los del grupo (28%) que tuvieron persistencia (p<0,005). No se observaron diferencias entre los centros con los resultados de la PTx en relación con persistencia y recidiva (pNS).

Figura 1. Evolución de las paratiroidectomías.

Figura 2. Persistencia y Recidiva de acuerdo Tipo de PTx.

Figura 3. Valores de PTH en la recidiva.

Figura 4. Persistencia de acuerdo resultado Sesta Mibi.

Figura 5. Valores de PTH antes de de la paratiroidectomía.

DISCUSION

En nuestro estudio la tasa de paratiroidectomía fue de 2,7/1000 pacientes año, siendo menor a la observada en el registro Lombardo y de EE.UU. entre 1990-1999.^(11-12) Los datos de nuestros pacientes fueron obtenidos a partir de un registro voluntario, lo cual podría condicionar un sesgo muy importante. Foley y col. describen que la tasa de paratiroidectomía fue mayor en pacientes más jóvenes, con mayor tiempo en diálisis, ausencia de diabetes y sexo femenino.⁽¹³⁾ La incidencia de PTx aumenta con el tiempo en diálisis, en el registro Lombardo se observó que, en pacientes con <5 años en terapia sustitutiva fue de 5/1000 pacientes año y de 30/1000 pacientes año en aquellos en diálisis >10 años.⁽¹²⁾

Si comparamos la edad de los pacientes de nuestro estudio con el de Kestambaum y col., en este último la tasa de PTx entre los 40-55 años fue de 11,3/1000 pacientes año.⁽¹¹⁾ La causa de enfermedad crónica mas frecuente observada en nuestros pacientes fue glomerulonefritis, en tanto, en el estudio americano fue la hipertensión arterial seguida de glomerulonefrítis.⁽¹¹⁾

Los métodos diagnósticos utilizados previos a la cirugía de paratiroides fueron ecografía paratiroidea, Sesta Mibi con Tc99, tomografía computada y resonancia magnética, los cuales pueden ser utilizados solos o en combinación.^(14-15) Existe alguna controversia con respecto a los estudios prequirúrgicos, la National Kidney Foundation en las guías K/DOQI establece que el Sesta Mibi tiene un valor predictivo limitado para pacientes con hiperparatiroidismo secundario en la primera intervención, siendo mas efectivo en la localización de glándulas no halladas en la exploración inicial (HPT recurrente o persistente).⁽¹⁹⁾ Otros autores rescatan el valor del Sesta-Mibi para detectar glándulas ectópicas, evitando la reoperación, lo cual es un factor muy importante en pacientes con alta morbilidad. Torregrosa y col. reportaron que el Sesta-Mibi negativo puede sugerir que la histología de la glándula paratiroidea es más probable que corresponda a una hiperplasia difusa que a una hiperplasia nodular.⁽²¹⁾ Por lo tanto, podría ser utilizado para conocer cuando los pacientes han pasado el punto de no retorno en su respuesta al tratamiento con calcitriol.^(20-21) Lomonte y col. describieron que el Sesta-Mibi fue capaz de detectar más eficazmente las glándulas ubicadas en los cuadrantes inferiores que en los superiores.⁽¹⁷⁾ En nuestros pacientes la ecografía fue el método diagnóstico prequirúrgico más frecuente, sin embargo, a más de la mitad de los pacientes también se le realizó Sesta-Mibi.

Diferentes resultados se encuentran disponibles en la literatura sobre la sensibilidad y especificidad con ecografía y Sesta-Mibi en la evaluación de las glándulas paratiroideas, los cuales varían de acuerdo a si son prospectivos o retrospectivos.^(14-18) Kasai y col. reportó que la asociación del Sesta-Mibi con la ecografía aumenta la sensibilidad para la identificación preoperatoria de las glándulas paratiroideas.⁽¹⁸⁾ Nosotros no pudimos establecer la sensibilidad y especificidad de la ecografía y Sesta-Mibi porque no se registró el número de glándulas extirpadas en la cirugía, sin embargo, los falsos negativos fueron 6% para la ecografía y 9,5% para el Sesta-Mibi. Además, en nuestro estudio el número de glándulas detectadas por ecografía y Sesta-Mibi tuvo una correlación positiva.

Las técnicas quirúrgicas de paratiroidectomías utilizadas son subtotal, total con autoimplante (esternocleideomastoide, antebrazo, pre-esternal) y total.^(22-26) La PTx subtotal fue la mas frecuente en nuestra población y hubo una cierta tendencia a realizarla en pacientes de menor edad con respecto a las otras técnicas. Debido a que para realizar PTx subtotal con autoimplante es necesario contar con criopreservación, la carencia de ésta podría ser una explicación a su menor utilización, ya que no todos los centros cuentan con dicha tecnología.

La determinación de los valores de PTH post-PTx fue en general tardía, más aún al 36% de los pacientes se les realizó luego de los 30 días. Se observó un descenso importante de los valores de Ca, P, CaxP y PTH luego de la cirugía. Mazzaferro y col. reportaron que la PTx no representa opción terapéutica óptima para alcanzar los objetivos K/DOQI en relación a Ca, P, y PTH, especialmente debido al hipoparatiroisdismo con el que quedan muchos pacientes tratados.⁽²⁹⁾ El valor de PTH pre PTx en nuestros pacientes con persistencia fue mayor que en los que no la presentaron y la PTH post-PTx fue mayor en los pacientes con recidiva, sin embargo, la diferencia entre ambas fue solo de 70 pg/mL. La complicación más frecuente postquirúrgica, es la persistencia o recurrencia de HPT 2°, esto generalmente ocurre en menos del 10% luego de PTx subtotal o total con autoimplante.^(24-30) La revisión de Richard y col. identifica los diferentes tipo de cirugía, siendo significativamente mayores las reintervenciones en PTx total con autotransplante que en subtotal, pero esta revisión esta realizada solamente sobre los pacientes reoperados.⁽²⁴⁾ En nuestros pacientes no hubo diferencias de recidiva y persistencia en las 3 técnicas quirúrgicas utilizadas, sin embargo, la persistencia fue mayor a la literatura y con preponderancia en la PTx subtotal, sin embargo, si el seguimiento de los pacientes es por mayor tiempo las recidivas podrían ser mayores. Últimamente numerosas publicaciones demuestran que la determinación de PTH intraoperatoria mejora estos resultados, ya que permite tener un alerta e inspeccionar nuevamente el cuello cuando sus valores no son adecuados.^(31-34) Por último, la realización del Centellograma con Sesta Mibi como estudio prequirúrgico no influyó en los resultados de la PTx y no hubo diferencias entre los centros con los resultados de la PTx en relación con persistencia y recidiva.

Por lo tanto concluímos que la tasa de paratiroidectomía es muy baja en la Argentina, la técnica quirúrgica más frecuente es la subtotal, y la ecografía es el método prequirúrgico más utilizado en nue4stro país. La paratiroidectomía fue exitosa en la mayoría de los pacientes y la persistencia y la recidiva no estuvieron relacionadas con la técnica.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.

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Cómo citar este artículo: Peñalba A, del Valle E, Negri AL, Alles A, Douthat W, Dhole E, et al. Paratiroidectomía en pacientes renales crónicos en Argentina: estudios prequirúrgicos, tipos de cirugía, recurrencia y persistencia. Rev Nefrol Dial Traspl. 2014; 34(1):13-20.

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