Rev Nefrol Dial Traspl. 2023;43(4):228-235

CASUÍSTICA

Hiperpotasemia secundaria a uso combinado de un IECA o ARA II con espironolactona

Hyperpotassemia secondary to the combined use of an ACEI or ARB II with spironolactone

César A. Restrepo Valencia¹ ORCID: 000-0002-2006-8366  -  caugustorv@gmail.com , José A. Chacón ², Jorge I. Ospina Jiménez ³

1) Médico Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Profesor Titular, Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia

2) Medico Magister en Salud Publica. Profesor Titular, Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia

3) Médico Especialista en Medicina Interna. Universidad de Caldas, Manizales, Colombia

Recibido en su forma original: 31 de mayo de 2022

En su forma corregida: 04 de agosto de 2023

Aceptación final: 09 de agosto de 2023

Cómo citar este artículo (How to cite this article): César A. Restrepo Valencia, José A. Chacón, Jorge I. Ospina Jiménez. Hiperpotasemia secundaria a uso combinado de un IECA o ARA II con espironolactona. Rev Nefrol Dial Traspl. 2023;43(4):228-235

ABSTRACT

Keywords: hyperkalemia, angiotensin-converting enzyme inhibitors, Angiotensin II, spironolactone

RESUMEN

Introducción y objetivo: Determinar las características clínicas y evolución de los pacientes con hiperpotasemia por consumo crónico de IECA/ARA II más espironolactona, documentados en consulta externa de Medicina Interna-Nefrología, interconsulta o epicrisis de reciente hospitalización. Materiales y Métodos: Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, en quienes se documentó niveles de potasio séricos mayores de 5,5 meq/L, asociados a tratamiento combinado de un IECA ó ARAII más espironolactona. Se agruparon los pacientes por enfermedades de base, factores predisponentes, y medicamentos previos relacionados con riesgo de hiperpotasemia. Se incluyeron las variables de laboratorio potasio sérico y creatinina practicadas al ingreso, e informadas en seguimiento hasta por 30 días. Se registro el tipo de manejo ambulatorio y hospitalario que recibieron los pacientes, e intervenciones practicadas. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa estadístico SPSS 25.0v en español con licencia para la Universidad de Caldas. Resultados: El estudio se extendió durante 13 años. Se identificaron 72 pacientes, de los cuales 41 cumplieron los criterios de inclusión, 3,15 pacientes por año: 22 mujeres (54%), con una edad promedio de 74 años. El principal motivo para la prescripción de la combinación fue hipertensión arterial de difícil manejo, seguido de insuficiencia cardiaca.  Con respecto a los medicamentos 54% fueron IECAS, siendo la enalapril el más común, con dosis promedio de 27,75 mg, ARA II losartán 105,5 mg, y espironolactona 35,37 mg. Otros medicamentos prescritos asociados con hiperpotasemia fueron: Beta-bloqueadores, AINEs, heparina, y ninguno consumo de trimetoprim sulfa. El principal factor precipitante por el cual se desencadenó hiperpotasemia fue insuficiencia cardiaca descompensada (bajo gasto cardiaco), e insuficiencia renal aguda de diversos orígenes, ninguno en 13 pacientes (32%) ambulatorios, los cuales no requirieron hospitalización posterior, mejorando con la sola suspensión del IECA/ARA II y/o espironolactona. En pacientes hospitalizados se requirió hemodiálisis en cinco pacientes (12,2%), con un promedio de 2,4, practicadas cada 24 horas. Ningún paciente falleció. La creatinina mostró un descenso importante a lo largo de los 30 días, cambiando la TFG de un valor inicial promedio de 27,82 ml/minuto a 46,16 ml/minuto a los 30 días. En los pacientes hospitalizados se optó por diversas intervenciones: suspensión de la medicación causal, furosemida intravenosa, B2 agonistas, resinas de intercambio iónico, gluconato de calcio, infusión de glucosa-insulina, y bicarbonato intravenoso. Conclusiones: La hiperpotasemia severa asociada a terapia combinada IECA/ARAII + espironolactona es una patología que se continua presentando. Se debe vigilar en quienes la reciben con frecuencia el estado de hidratación, función renal y potasio sérico. Los individuos de edad mayor, con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal son la población de más alto riesgo. En lo posible no tratar de escalar a dosis muy altas de medicamentos cuando se prescribe esta combinación.

Palabras clave: hiperpotasemia, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, angiotensina II, espironolactona

INTRODUCCIÓN

El potasio es el principal ion intracelular, y una de sus funciones es mantener el potencial de membrana en reposo, siendo de suma importancia en las células excitables como el músculo cardíaco. Se define hiperpotasemia a la detección de valores séricos mayores a 5,5 mEq/L, o por arriba del límite superior de la normalidad. Se clasifica según los intervalos de elevación de las cifras en leve (5,5-5,9), moderada (6,0-6,4) y severa (mayor de 6,5) ⁽¹⁾. La hiperpotasemia se presenta en la mayoría de los casos cuando a una enfermedad de base en tratamiento se le agrega algún tipo de alteración que afecta la excreción renal de potasio ⁽²⁾. Entre los medicamentos que predisponen a su aparición resaltan los que inhiben el sistema renina–angiotensina–aldosterona (SRAA) ⁽³⁾.

En años anteriores publicamos nuestra experiencia en la detección de hiperpotasemia en pacientes que recibían terapia combinada inhibidora del SRAA asociada a espironolactona, y generamos recomendaciones o alertas que se deben de tener en cuenta cuando se administra esta combinación. Nuestra vigilancia continuó y ahora presentamos el resultado de 13 años de seguimiento ^(3,4).

PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, que asistieron a la consulta externa de Medicina Interna-Nefrología, en quienes se documentó, en el momento de la consulta o por la epicrisis que traían de reciente hospitalización, niveles de potasio séricos mayores de 5,5 mEq/L. También se incluyeron pacientes interconsultados por hiperpotasemia al servicio de nefrología SES-HUC (SES Hospital Universitario de Caldas). Fueron seleccionados los pacientes que recibían al momento de su evaluación en consulta externa o al ingreso de su hospitalización, tratamiento combinado de un IECA o ARAII más espironolactona. Fueron criterios de exclusión: presencia de hiperpotasemia por la administración de una clase diferente de medicamentos, o que se pudiera explicar por otros motivos.

Las variables demográficas analizadas fueron: sexo y edad. Se agruparon los pacientes por enfermedades de base, factores predisponentes para hiperpotasemia, medicamentos previos (IECA o ARA II, y espironolactona con sus respectivas dosis), y otros medicamentos asociados históricamente con cambios en los valores séricos de potasio (AINE´s, digital, Beta-bloqueador, trimetoprim sulfa, heparina).

Se incluyeron las variables de laboratorio potasio sérico y creatinina obtenidas al ingreso, e informadas en seguimiento hasta los 30 días posteriores a su detección. La tasa de filtración glomerular (TFG) se calculó con la fórmula MDRD en los mismos períodos de tiempo. Se registró el tipo de manejo ambulatorio y hospitalario que recibieron los pacientes (servicio y tiempo de hospitalización), intervenciones practicadas: A. solo suspensión de medicamentos IECA/ARAII y/o espironolactona, B. manejo activo: medicamentos para el tratamiento de hiperpotasemia (insulina, beta 2 agonistas, resinas de intercambio iónico, bicarbonato de sodio, calcio intravenoso, furosemida) C. requerimiento de terapia dialítica (número de sesiones practicadas e intervalo)

Para el análisis estadístico, la información se recolectó en una base de datos diseñada en Excel, la cual fue diligenciada por los investigadores y su análisis estadístico se llevó a cabo con el programa estadístico SPSS 25.0 en español con licencia para la Universidad de Caldas. Para describir a los sujetos, se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión para variables cuantitativas y de frecuencia y proporciones para las cualitativas.

Para el análisis de las diferencias entre los diferentes momentos (inicial, 3, 7 y 30 días) se utilizó la prueba de t para muestras pareadas dada su distribución normal.

No se requirió consentimiento informado de los participantes, puesto que la información ya estaba digitada y no hubo intervención directa de los investigadores con los pacientes. Tampoco se solicitó aprobación del comité de ética por no tratarse de un estudio de intervención.

RESULTADOS

El estudio se extendió durante 13 años, periodo comprendido entre agosto de 2008 a agosto de 2021. Se identificaron 72 pacientes, en quienes se confirmó la presencia de hiperpotasemia asociada a la prescripción combinada de IECA/ARA II con espironolactona, con un promedio de 5,5 pacientes por año. Al revisar sus historias clínicas se encontró que 31 pacientes no cumplían los criterios de inclusión, principalmente por ausencia de creatinina al ingreso, o potasio en el seguimiento. 41 pacientes fueron finalmente incluidos, 3,15 pacientes por año: 19 hombres (46%) y 22 mujeres (54%), con una edad promedio de 74 ± 9,7años. El principal motivo por el que se les había prescrito el tratamiento combinado a los pacientes fue hipertensión arterial de difícil manejo, seguido de insuficiencia cardiaca. Otros motivos referidos por los pacientes del por qué recibían la combinación fueron enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, y nefropatía obstructiva. Es importante anotar que gran número de pacientes presentaba combinación de las enfermedades de base. Con respecto a los medicamentos referidos los IECA correspondieron al 54%, siendo enalapril el más común, con dosis promedio de 27,75 mg; ARA II siendo losartán más frecuente con dosis media 105,5 mg, y la espironolactona 35,37 mg.

Otros medicamentos asociados con la aparición de hiperpotasemia fueron: Beta-bloqueadores en 18 pacientes (44%), digital y AINEs 7 reportes cada uno (17%). Se detectó un reporte de uso de heparina.

No se detectó un factor precipitante por el cual se desencadeno la hiperpotasemia en 13 pacientes (32%), los cuales se mostraron asintomáticos en la consulta externa. En los otros pacientes la principal característica, que podría haber dado lugar a la hiperpotasemia fue la reducción en la perfusión renal inducida en mayor número por insuficiencia cardiaca descompensada (bajo gasto cardiaco), e insuficiencia renal aguda de diversos orígenes, principalmente deshidratación. Se presentaron algunas situaciones de urgencia en las cuales hubo más de un factor precipitante (Tabla 1).

Tabla 1: Variables según severidad de hiperpotasemia

Bloqueo auriculo-ventricular completo se presentó en 6 pacientes en quienes el potasio sérico se encontró en valores mayores a 6,5 meq/L, y fue de carácter transitorio en todos los casos, mejorando con tratamiento.

En los pacientes atendidos ambulatoriamente se realizó electrocardiograma, y si no se detectaba cambios sugestivos de alteraciones que pudieran representar riesgo para el paciente se optó por suspensión de la combinación, y controles de potasio sérico a los 3,7 y 30 días. Ninguno de los 13 pacientes de manejo ambulatorio requirió hospitalización posterior, presentándose en el curso del tiempo reducción progresiva y significativa en los niveles de potasio y creatinina con la sola suspensión del IECA/ARA II y/o espironolactona. La caída más lenta del potasio sérico en este grupo que en pacientes hospitalizados se interpretó como debido a la ausencia de manejo farmacológico (Figura 1).

Figura 1: Evolución de potasio hospitalario vs. Ambulatorio

Se requirió hemodiálisis en cinco pacientes (12,2%), quienes presentaron potasio sérico con mediana de 7,97 meq/L, acompañado de alteraciones electrocardiográficas. En este grupo se detectó la prescripción de dosis más altas promedios de losartan y espironolactona. El número total de sesiones promedio reportada fue de 2,4, practicadas cada 24 horas (según la etiología de la insuficiencia renal aguda e hiperpotasemia), ningún paciente falleció como resultado de la complicación (Tabla 2).

Tabla 2: Características pacientes que requirieron hemodiálisis (n=5)

La evolución del potasio en los pacientes hospitalizados en general presentó descenso en todos los pacientes, la mediana al 3er día fue de 5,54 meq/L (descenso del 23%) con un promedio de velocidad de descenso de 0,55 meq/L/ día, en ese punto un 15% de pacientes aún presentaba potasio mayor a 5,5 meq/L. Al séptimo día la mediana era de 4,98 meq/L (descenso del 32%), con velocidad de descenso de 0,14 meq/L/ día, y un 12% de los pacientes aún con potasio mayor a 5,5 meq/L. Al día 30 la media fue de 4,41 meq/L (descenso del 33%), 0 % de pacientes con potasio mayor de 5,5 meq/L. La creatinina también mostro un descenso importante a lo largo de los 30 días, cambiando la TFG de un valor inicial promedio de 27,82 ml/minuto a 46,16 ml/minuto a los 30 días (Figura 2).

Figura 2: Evolución potasio y creatinina pacientes hospitalizados

En los pacientes hospitalizados se optó por diversas intervenciones, según el potasio sérico y los cambios electrocardiográficos, reportándose en toda suspensión de la medicación causal, furosemida intravenosa, B2 agonistas, resinas de intercambio iónico, gluconato de calcio, infusión de glucosa-insulina, y bicarbonato intravenoso. La furosemida se administró intravenosa principalmente en los hiperpotasemicos severos, en los cuales se requirió con más frecuencia hemodiálisis, muy probablemente con el propósito de tornarlos poliúricos. En ese grupo también se observó con mayor frecuencia la utilización de todos los recursos medicamentosos (Figura 3).

Figura 3: Tratamiento de hiperpotasemia. Número y tipo de intervenciones

DISCUSIÓN

La hiperpotasemia es un desorden electrolítico asociado con arritmias de alto riesgo, siendo el resultado de múltiples mecanismos como enfermedades crónicas que alteran la excreción corporal de potasio, otras patologías y la exposición a medicamentos que disminuyen la perfusión renal ^(5,6).

Entre los medicamentos implicados los más importantes son los que inhiben el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). En pacientes que reciben solo IECA o ARA II cuando la función renal es normal se ha documentado que el riesgo de aparición de hiperpotasemia es muy bajo (0,5-0,9%), pero cuando esta última esta alterada hay 6 a 9 veces más alto riesgo de elevación de los niveles de potasio a un valor mayor de 5,5 mEq/L ^{(7, 8, 9)}. Si el BUN es mayor de 18 mg/dl, y la creatinina mayor de 1,6 mg/dl la incidencia es del 11%, ⁽¹⁰⁾, pero si la TFG es menor de 30 ml/minuto la aparición de la complicación se eleva al 29% ⁽¹¹⁾, llegando al 38,6% en pacientes con creatinina promedio de 2,3 mg/dl ⁽¹²⁾.

La combinación de IECA o ARA II con espironolactona se popularizó entre la comunidad médica principalmente ante la mejoría demostrada en la sobrevida de pacientes con falla cardiaca en el estudio RALES ^(13,14). Sin embargo, la adición de antagonistas mineralocorticoides a pacientes que reciben previamente IECA/ARA II pueden dar lugar a hiperpotasemia en el 2 al 2,7% de los pacientes a 2 semanas de su inicio ⁽¹⁵⁾.

Schepkens H y col, en un estudio realizado en Bélgica, informaron 25 pacientes con edad promedio de 74 años, en quienes se presentó hiperpotasemia por recibir la combinación. El 45% requirió ingreso a UCI, en 17 pacientes se practicó hemodiálisis, y 2 pacientes fallecieron. El principal factor desencadenante fue falla renal aguda por deshidratación ⁽¹⁶⁾. Wrenger y col en Alemania en un seguimiento de 3 años documentaron 44 pacientes con hiperpotasemia por la combinación, edad promedio 76 años, 79% diabéticos, dosis promedio de espironolactona 88 mg, requiriéndose hemodiálisis en el 84% de los pacientes, y dos fallecieron ⁽¹⁷⁾. En Brasil, Cruz y col reportaron 16 pacientes en quienes se encontró asociación de terapia combinada con hiperpotasemia, siendo la falla cardiaca descompensada el principal factor precipitante ⁽¹⁸⁾. 

Hay otros reportes de caso con un número muy bajo de pacientes, e inclusive en pacientes con función renal normal, y dietas altas en potasio ^(19,20,21).

En relación a nuestro estudio resaltan los 13 años de recolección de datos y la identificación de 72 pacientes, aunque el subregistro en las historias clínicas, principalmente en los niveles séricos de creatinina y potasio, obligó a descartar el 43% de las mismas, pero a pesar de ello este es el segundo reporte hasta la fecha con mayor número de casos.

Comparado con nuestras dos publicaciones previas sobre el tema, llama la atención varios aspectos importantes: el aumento en los reportes, lo cual explicaríamos por la mayor prescripción de la combinación, sin practicar los exámenes ni la vigilancia recomendadas, ausencia de reportes de consumo de trimetoprim-sulfa como factor precipitante de la hiperpotasemia, a lo cual puede haber contribuido la alerta que generamos en años anteriores de evitar o vigilar el potasio en pacientes que reciben la combinación, y en quienes es necesaria la prescripción de un antibiótico ⁽³⁾. También llamó la atención la edad promedio de los pacientes, quienes por sus patologías de base es quienes más se benefician de la combinación.

Otro aspecto importante es que no se reportaron muertes, a favor de un manejo precoz de la hiperpotasemia.

Con base en nuestro reporte podemos afirmar que, aunque la terapia combinada de IECA/ARAII con espironolactona ofrece beneficios sustanciales, puede ser segura si se prescribe en dosis más bajas, teniendo sumo cuidado al incrementar las dosis ^(22,23). También, se deben realizar controles séricos de electrólitos y creatinina, antes del inicio de la medicación y/o cambio de dosis, continuando con los controles periódicos, poniendo especial atención en la aparición de intercurrencias clínicas.

CONCLUSIÓN

La hiperpotasemia severa asociada a terapia combinada IECA/ARAII más espironolactona es una complicación que se continúa presentando. La vigilancia periódica del estado de hidratación de los pacientes, función renal y potasio sérico se debe practicar rutinariamente. Los individuos de mayor edad, con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal, es la población de más alto riesgo. En lo posible, evitar altas dosis de medicamentos cuando se prescriben en combinación.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores del estudio declaran que no presentan conflictos de interés, ni recibieron financiación para el mismo. Todos los autores participaron en la concepción, diseño, análisis e interpretación de los datos presentados en el trabajo.

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