ARTÍCULO ORIGINAL
Incidencia e impacto de Injuria Renal Aguda comunitaria e intrahospitalaria en un Hospital Universitario de Buenos Aires
Incidence and impact of community-acquired and hospital-acquired acute kidney injury at a Medical College Hospital in Buenos Aires
Carlos Matías Callegari1, Pablo Rodríguez2, Gustavo Laham1, Carlos Díaz1
1) Sección Nefrología, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno (CEMIC), Buenos Aires, Argentina (carlosm.callegari@gmail.com)
2) Laboratorio de Microbiología, Hospital Privado Universitario de Córdoba, Córdoba, Argentina
Recibido en su forma original: 31 de octubre de 2016
En su forma corregida: 14 de noviembre de 2016
Aceptación final: 22 de noviembre de 2016
RESUMEN
Introducción: La IRA (Injuria Renal Aguda) es una condición prevalente en pacientes internados y se asocia a mayor número de complicaciones, estadía hospitalaria y mortalidad. A pesar de ser una patología ampliamente estudiada, carecemos de datos locales. Objetivos: Determinar la incidencia de IRA en pacientes hospitalizados en un hospital polivalente, su impacto en mortalidad y tiempo de estadía hospitalaria. Material y métodos: Realizamos un estudio de cohorte retrospectivo en pacientes mayores de 18 años de edad internados por razones médicas en sala general, unidades de cuidados críticos de los dos Hospitales Universitarios de CEMIC, durante los meses de marzo, abril y mayo del año 2013. Se definió IRA según los criterios de AKIN. Se estimó la mortalidad durante la internación y tiempo de estadía hospitalaria, tanto para el grupo con IRA como para el resto de los pacientes. Resultados: Se registraron 681 internaciones de las cuales 50 fueron excluidas por falta de datos, y 125 por enfermedad renal crónica estadio V o trasplante renal. El 52,2% del total fueron hombres, la mediana de edad fue de 69 años (56-79) y la mediana de creatinina fue de 0.89 mg/dl (0.7-1.06). La mortalidad global en internación fue de 42 casos (8.3%). De las internaciones incluidas (506) 82 presentaron AKIN I (60,3%), 25 AKIN II (18,3 %) y 29 AKIN III (21,3%). La incidencia global de IRA en el período fue de 26,9 %. La incidencia de IRA intrahospitalaria (IRA-IH) fue de 12,5%, en tanto que de IRA adquirida en la comunidad (IRA-AC) de 16,4%. Para el cálculo de la IRA-IH se excluyeron los pacientes que ingresaron con IRA-AC. La mediana de internación expresada en días en pacientes con IRA fue de 9,5 (5-17) y de 4 (2-8) en los pacientes sin IRA. El odds ratio (OR) de mortalidad asociado a IRA fue de 1,68 (IC: 0,98-2,88), pero discriminado según gravedad fue: para AKIN I 0,89 (IC: 0,39-2,05), AKIN II 1,37 (IC: 0,39-4,81) y AKIN III 20,95 (CI: 7,10-61,82). Conclusión: La incidencia de IRA en pacientes hospitalizados por causas médicas, que hayan ingresado al Hospital por el Servicio de Medicina Interna, es de 26,9%. Haber cursado con IRA durante la internación se asocia con mayor mortalidad y mayor tiempo de estadía hospitalaria, hecho que condice con otros reportes.
PALABRAS CLAVE: injuria renal aguda; incidencia; salud comunitaria; mortalidad intrahospitalaria; Argentina
ABSTRACT
Introduction: Acute kidney injury (AKI) is a common condition among hospitalized patients and is associated with a higher number of complications and death rate, as well as with longer hospitalization periods. Despite being a widely studied pathology, no data have been collected within our local context. Objectives: To determine the incidence of AKI in patients at a general hospital, its impact on mortality and hospitalization period. Methods: A retrospective cohort study was conducted on patients over 18 years old who had been admitted to the general ward or the intensive care unit at two CEMIC Medical College Hospitals from March to May 2013. AKI was defined according to the AKIN criteria. Death rate and hospitalization period were estimated for the AKI patients group and for the rest of the patients at these institutions. Results: 681 cases were reported, 50 of which were excluded due to lack of information and 125 due to stage V chronic kidney disease or kidney transplant. 52.2% of subjects were men; the mean age was 69 (56-79), and the mean creatinine level was 0.89 mg/dL (0.7-1.06). Global mortality was of 8.3% (42 cases). Out of the total number of subjects (506), 82 met criteria for AKIN stage-1 (60.3%); 25, for AKIN stage-2 (18.3%), and 29, for AKIN stage-3 (21.3%). The global incidence of AKI during the period was of 26.9% [hospital-acquired AKI (HA-AKI) = 12.5% and community-acquired AKI (CA-AKI) = 16.4%]. To calculate the number of HA-AKI cases, the CA-AKI patients were not included. The average hospitalization period for AKI patients was 9.5 days (5-17) and 4 days (2-8) for the rest of them. The mortality odds ratio (OR) associated with AKI was of 1.68 (CI: 0.98-2.88), but depending on the severity of the condition, the OR values were: 0.89 (CI: 0.39-2.05) for AKIN stage-1; 1.37 (CI: 0.39-4.81) for AKIN stage-2, and 20.95 (CI: 7.10-61.82) for AKIN stage-3. Conclusion: The incidence of AKI in patients admitted to the Internal Medicine Service was of 26.9%. Suffering from AKI while hospitalized correlates with a higher death rate and a longer hospitalization period. These results are similar to those in other reports.
KEYWORDS: acute renal injury; incidence; community health; intrahospital mortality; Argentine
INTRODUCCIÓN
La injuria renal aguda (IRA) es un síndrome de frecuente observación en pacientes hospitalizados. Su reconocimiento y prevención tienen gran relevancia dado su impacto peyorativo en términos de pronóstico vital, estadía hospitalaria, como también el mayor riesgo de evolución a enfermedad renal crónica.
En tiempo reciente se ha reportado una incidencia creciente, tanto de la forma adquirida en la comunidad (IRA-AC) como la desarrollada en el ámbito hospitalario (IRA-H).(1-4) Esto podría estar justificado, al menos, en una mayor expectativa de vida con el consecuente envejecimiento de la población, una mayor prevalencia de comorbilidades, y a la vez una población hospitalaria con menor reserva renal. Además,las recientes definiciones propuestas, como RIFLE y AKIN, aumentan significativamente la sensibilidad para la detección de esta afección.(5-6) Por otra parte aspectos como la edad, el día de la semana o el tipo de Institución parecen influir en las tasas de incidencia y prevalencia de IRA.(7-8)
Solo se rescata una sola publicación local, de Salgado G. y col., que ha reportado una incidencia de 51,8% con AKIN en pacientes sépticos hospitalizados en una unidad de cuidados críticos, en tanto que Lombi y col. hace un llamado de atención sobre el potencial impacto de la IRA en términos de salud y financiero a nivel país.(9-10)
El objetivo de nuestro estudio es determinar la incidencia de IRA-AC como de la IRA-H en pacientes admitidos en un hospital universitario polivalente y su impacto en la mortalidad y tiempo de estadía hospitalaria.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio de cohorte retrospectivo en las dos sedes del Hospital Universitario CEMIC (HUC).
La población estudiada fueron los pacientes mayores de 18 años de edad internados en sala general, unidad coronaria y terapia intensiva del HUC, que ingresaron a la institución por el servicio de medicina interna durante los meses marzo, abril y mayo del 2013. Fueron excluidos los pacientes con enfermedad renal crónica estadio cinco (ERC5), enfermedad renal crónica estadio cinco D (ERC5D), los receptores de trasplante renal (RTR), y aquellos que no contaban con un valor de creatinina plasmática (Crpl) previa a la internación y/o sólo un valor de Crpl en internación. En los pacientes que presentaron múltiples eventos de IRA solo se registró el correspondiente al mayor valor de creatinina en internación.
El rastreo de los casos de IRA y su clasificación se hicieron según los criterios de AKIN (Tabla 1), definido por el criterio de creatinina. El criterio diuresis debió ser desestimado por no contar con esta información en la mayoría de los casos (solo un porcentaje menor de los pacientes se encontraban internados en unidades críticas). Como creatinina plasmática (Crpl) basal se utilizó la mejor Crpl en el último año fuera de internaciones, si este dato no estaba presente se recurría a la mejor Crpl lograda en internación.
La información de los ingresos y egresos a la institución fue brindada por el departamento de estadísticas del HUC. Los datos de Crpl fueron obtenidos del laboratorio central del HUC. Los datos de los pacientes fueron extraídos de las historias clínicas y de la base de datos generada a partir del resumen de historia clínica de los pacientes internados asistidos por el servicio de medicina interna. Las causas de IRA fueron determinadas por el contexto clínico resultante del análisis de las historias clínicas.
CrS: Creatinina sérica. IRA: Injuria renal aguda
Se definieron arbitrariamente seis causas de IRA:
- Sepsis: paciente con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y foco séptico.
- Prerrenal: paciente con signos de hipovolemia secundaria a deshidratación, hemorragia, diarrea y exceso de diuréticos sin cuadro séptico acompañante y fuera de un cuadro de insuficiencia cardíaca.
- Farmacológica: paciente que haya comenzado tratamiento farmacológico reciente que presente nefrotoxicidad como evento adverso, temporalmente alejado de algún otro evento potencialmente desencadenante de IRA.
- Insuficiencia cardíaca (Síndrome cardio-renal agudo): paciente con diagnóstico clínico concomitante de insuficiencia cardíaca. Se incluyeron en este grupo a los pacientes que desarrollaron IRA como consecuencia del tratamiento instaurado.(11-12)
- Multifactorial: cuando confluyen temporalmente más de una de las causas mencionadas.
- Otras: postoperatorio, lisis tumoral, politraumatismo, pancreatitis, infarto agudo de miocardio y estudios con contraste endovascular.
- Desconocida.
Se definió como insuficientes renales crónicos (IRC) a los pacientes con tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) por CKD-EPI menor a 60 ml/min13.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se utilizó el programa R proyect®. Las variables categóricas están descriptas como proporciones y fueron comparadas con test de Fisher. Las variables continuas fueron expresadas como medias +/- desvió estándar o mediana con rango intercuartilo y fueron comparadas por el test de Wilcoxon. Para comparación de más de dos variables ordinales se utilizó el test de Friedman. Para comparación de más de dos proporciones se utilizó el test de chi cuadrado.
RESULTADOS
Durante los meses marzo, abril y mayo del 2013 se registraron 681 internaciones por clínica y oncología en ambos centros del HUC, siendo excluidas 175 por falta de datos (n=50) o tratarse de pacientes con ERC5, ERC5D y transplantados renales (n=125).
Los datos de los casos incluidos se detallan en la Tabla1. En cuanto a la población total incluida en el análisis (n=506) la proporción de hombres y mujeres fue similar, la mediana de edad fue de 69 años (56-79) y de Crpl basal fue de 0.89 mg/dl (0.7-1.06 mg/dl). La mortalidad global en internación fue de 8.3% (42 casos).
De las internaciones incluidas, en 136 se registró por lo menos un episodio de IRA en 132 pacientes, de los cuales 4 tuvieron 2 internaciones con IRA cada uno. Los grados de severidad de IRA se distribuyeron de la siguiente forma: 60.29% (82 casos), 18.28% (25 casos) y 21.32% (29 casos) para AKIN I, II y III respectivamente.
Cuando comparamos los pacientes que presentaron al menos un episodio de IRA (n: 136) vs los que no la desarrollaron (n: 370) vemos una diferencia significativa en la mediana de edad (74.5 vs 65.5 p: <0.001) y en la de Crpl basal (0.9 vs 0.87 p: 0.01).
Los pacientes, en quienes se diagnosticó al menos un caso de IRA, presentaban otras comorbilidades, a saber: hipertensión arterial el 61.76% (n=84), IRC el 37,5% (n=51), diabetes el 18.38% (n=25), neoplasias el 30.88% (n=42), insuficiencia cardíaca el 19.12% (n=26), enfermedad vascular (enfermedad vascular periférica, enfermedad coronaria o esclero-calcificación aórtica) el 25% (n=34), enfermedad del tejido conectivo el 2.94% (n=4) y enfermedad hepática 2.21% (n=3). (Tabla 2)
Tabla 2. Comorbilidades en los pacientes con IRA y comparación de resultados entre IRA y no IRA
* Enfermedad vascular incluye enfermedad vascular periférica, enfermedad coronaria y enfermedad valvular cardíaca severa. ICC: Insuficiencia Cardíaca Congestiva. UTI: Unidad de Terapia Intensiva. UCO: Unidad Coronaria. IRC: Insuficiencia Renal Crónica
La incidencia global de IRA para el período observado fue de 26.87 %, correspondiendo el 12.52% (53 episodios en 423 internaciones) y el 16.40% (83 episodios en 506 internaciones) para las formas IRA-H e IRA-AC respectivamente. Para el cálculo de la incidencia de IRA-H se excluyeron los pacientes con IRA-AC.
La causa más frecuentemente identificada de IRA fue prerrenal (29.73%), seguida por sepsis (25.23%), insuficiencia cardíaca congestiva y multifactorial (ambas 14.41%), farmacológica (9.01%), en tanto que el 7.21% correspondió a otras causas. (Tabla 3)
Tabla 3. Causas de IRA según estadio de AKIN.
ICC: Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Tiempo de internación
La mediana de estadía hospitalaria fue de 9.5 (7-15) días en los pacientes con IRA y de 4 (2-8) en los pacientes sin IRA (p=0,001). Estas diferencias se mantuvieron cuando fueron analizados por separado los días en la sala, en la terapia intensiva y en la unidad coronaria. En el análisis diferencial por grado de IRA también se observaron diferencias pero sólo fueron estadísticamente significativas en la sala de internación, en la UCO y en el análisis de los días totales, no así en UTI. (Tabla 4)
Tabla 4. Días de internación, mortalidad, requerimiento de TSR y comorbilidades según estadio de AKIN
* Enfermedad vascular incluye enfermedad vascular periférica, enfermedad coronaria y enfermedad valvular cardíaca severa. ** TFGe basal: Tasa de Filtrado Glomerular basal estimada CKD-EPI. ICC: Insuficiencia Cardíaca Congestiva. UTI: Unidad de Terapia Intensiva. UCO: Unidad Coronaria. TSR: Terapia Sustitutiva Renal
Mortalidad
La mortalidad global en internación fue de 8.3% (42 pacientes) y la mortalidad en pacientes que no presentaron IRA fue de 5.41% (20 pacientes), en tanto que la asociada a IRA fue significativamente mayor, 16.17% (22 pacientes). El análisis de mortalidad según gravedad de IRA fue: AKIN I 8.53% (7 pacientes), AKIN II 12% (3 pacientes) y AKIN III 41.37% (12 pacientes) (Figura 1). La mortalidad en los pacientes que requirieron hemodiálisis aguda fue del 66.66% (4 pacientes).
El odds ratio (OR) de mortalidad asociado a IRA fue de 1.68 (IC: 0,98-2,88), pero discriminado según gravedad fue: para AKIN I 0.89 (IC: 0.39-2.05), AKIN II 1.37 (IC: 0.39-4.81) y AKI III 20.95 (IC: 7.10-61.82).
Figura 1. Proporción de IRA con sus respectivos estadios vs. no IRA, y proporción de mortalidad en los diferentes grupos. IRA: Injuria Renal Aguda. AKIN: Estadios de IRA según AKIN
DISCUSIÓN
Este trabajo, de cohorte retrospectivo, nos permite establecer que la incidencia de IRA en los pacientes internados por el servicio de medicina interna en nuestro hospital es de 26.87%. La incidencia particular para la forma intrahospitalaria es de 12.52% y para la adquirida en la comunidad es de 16.40%.
La incidencia de IRA, depende tanto de la definición adoptada como de la población estudiada, lo que explica la gran variación entre diversos estudios, hecho que ha sido destacado por varios autores. Desde una incidencia de 0.84% en un estudio retrospectivo en Kentucky, EEUU por Schissler y col. (sobre un total de 50.204 ingresos y que utilizó como criterio el registro electrónico de IRA al alta), hasta una incidencia del 10.7% en un estudio prospectivo en Nottingham, Reino Unido donde Porter y col. (utilizó un sistema electrónico de detección que sumaba los criterios de AKIN y RIFLE en un total de 22794 ingresos).(14-15) Nuestra incidencia resulta más alta con respecto a otros estudios. Al hecho de que la media de la población estudiada es mayor a 60 años, se puede citar otras dos razones, la primera es que hemos utilizado la definición y criterios de AKIN, la cual es muy sensible pero con baja especificidad, especialmente en pacientes con TFGe baja, y que se trata de hospitalizaciones en salas de internación médica y en unidades críticas. Vale comentar que no se han utilizados los criterios de KDIGO. Estos criterios, productos de un tercer consenso de armonización, se consideran apropiados para definir la epidemiología de IRA como en el diseño de trabajos clínicos. Sin embargo algunos autores sostienen que aún no se cuenta con suficiente evidencia como para guiar a partir de ellos conductas clínicas en pacientes afectados por ésta16. Por otra parte, cuando se analiza el poder predictivo entre estos criterios los trabajos no han sido uniformes.(17-18)
También vale la pena aclarar que decidimos tomar solo el episodio de mayor intensidad de IRA en los pacientes con múltiples eventos en internación. Entendemos que el episodio de mayor intensidad es el que mejor se correlaciona con mortalidad. Por otro lado el hecho de analizar todos los episodios de IRA en una pequeña cohorte de pacientes nos planteaba una mayor complejidad a la hora del análisis estadístico sin mayor rédito en los resultados.
El único estudio de IRA argentino es uno realizado en unidad de cuidados críticos del Hospital Italiano por Salgado y col. el cual fue presentado en el congreso argentino de terapia intensiva del 2012. En este estudio la incidencia de IRA según AKIN fue de 51.8% y la mortalidad del 44.6%, sin embargo sólo incluyeron pacientes sépticos internados en terapia intensiva. En el artículo mencionado de Lombi y col. se citan estimaciones de la mortalidad atribuible a IRA, a la vez que llama a contar un registro de este síndrome ante la falta de datos10.
Si nos referimos específicamente nuestra incidencia de IRA-H (12.52%) es comparable con la hallada en un estudio prospectivo de Nash y col. (7.2%) en el cual se evaluó un total de 4622 internaciones médicas y quirúrgicas de un hospital local. En este estudio se utilizó un criterio de IRA menos sensible que el nuestro (aumento de 0.5 mg/dl en pacientes con creatinina menor a 1.9 mg/dl, de 2 mg/dl en p entre 2 y 4.9 y de 1.5 en pacientes con >5).(4)
Tal vez el dato más novedoso de nuestro estudio es la incidencia de IRA-AC (16.40%), ya que es el primer dato local que incluye internación por causas médicas y unidades críticas.
La IRA impone una mayor mortalidad en todos los escenarios. Nuestro estudio muestra un OR de 1.68 para mortalidad dependiente principalmente de las formas más graves de AKIN. Los pacientes con RA AKIN III tuvieron un OR de 20.95 (IC: 7.10-61.82), en tanto que para los grados AKIN I y II no se pudo demostrar una asociación estadísticamente significativa. Esto probablemente se deba al bajo número de pacientes reclutados, ya que en AKIN II también se evidencia una tendencia pero no llega a ser estadísticamente significativa (OR: 1.37 IC: 0.39-4.81). Esta asociación con aumento de la mortalidad a corto y largo plazo, como en la extensión de la estadía hospitalaria y mayor progresión a ERC en estadios de IRA AKIN I y II ya ha sido señalada10-19. En un estudio prospectivo, Chertow y col. evaluaron un total de 9210 ingresos en un hospital universitario, y observó que aumentos de creatinina sérica de 0.5 mg/dl se asociaron a 6.5 veces más chances de muerte, 3-5 días más de internación y USS 7500 más en costos con respecto a controles20.
Nuestro estudio presenta ciertas limitaciones. Se trata de un estudio retrospectivo, con un número limitado de pacientes y de centro único. Solo se incluyeron pacientes hospitalizados por causas médicas y la edad media de los pacientes internados fue de 69 años. También vale la pena mencionar que este trabajo sólo evalúa las comorbilidades asociadas a IRA en la población que efectivamente desarrolló esta patología.
En esta serie no se ha encontrado que la forma más frecuente de presentación de IRA no se haya asociado a sepsis, lo cual podría explicarse por contar con una población más añosa y polimedicada la cual tiene mayor propensión a la deshidratación y/o eventos hemodinámicos. Por cierto, haber excluido a los pacientes quirúrgicos también cambia las proporciones de causas de IRA, ya que la post-quirúrgica se encuentra entre las causas más frecuentes de IRA-H.(21-22)
A modo de conclusión, nuestro trabajo suma nuevos datos respecto de la incidencia de IRA en un hospital general universitario de la ciudad de Buenos Aires. Más allá de su magnitud, que resulta alta respecto de otros reportes, aporta información sobre su distribución en las formas de IRA-AC e IRA-H. A semejanza de otros muchos reportes en la literatura, IRA se asoció a mayor mortalidad y duración de la estadía hospitalaria, siendo esto más notorio en las formas más graves. Un mayor conocimiento de las formas de presentación de IRA en nuestro medio permitirá una mejor adecuación de estrategias y recursos de cara a un síndrome de claro peor pronóstico en todo escenario clínico.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.
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Cómo citar este artículo: Callegari CM, Rodríguez P, Laham G, Díaz C. Incidencia e impacto de Injuria Renal Aguda comunitaria e intrahospitalaria en un Hospital Universitario de Buenos Aires. Rev Nefrol Dial Traspl. 2017; 37(1):13-20.
Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante
ISSN 2346-8548 (electrónico) - ISSN 0326-3428 (impreso)
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