César Sánchez-Sánchez3, Melissa Palacios-Guillén1-2, Lissette Rivero-Robles1, Jossy Cuentas - Vela1-4, Maricela Céspedes - Valdez1, Enrique Hernández-Obando1-2
1) Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Médico Nefrólogo
2) Universidad Peruana Cayetano Heredia, Magister en Epidemiología
3) Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Médico Residente de Nefrología. habras7@hotmail.com
4) Licenciada en Enfermería
Recibido en su forma original: 18 de noviembre de 2021
Aceptación final: 21 de enero de 2022
Cómo citar este artículo (How to cite this article): C. Sánchez-Sánchez, M. Palacios-Guillén, L. Hernia diafragmática en paciente con Diálisis peritoneal crónica ambulatoria . Rev Nefrol Dial Traspl. 2022;42(3)253-256
INTRODUCCIÓN
El diafragma es una estructura músculotendinosa fundamental para la respiración, separa la cavidad torácica y abdominal. Las hernias diafragmáticas corresponden a la migración de estructuras abdominales hacia el tórax a través de un defecto del diafragma favorecido por el gradiente de presiones y la movilidad diafragmática. Pueden tener origen congénito (Morgagni y Bochdalek) o adquirido (traumáticas o de hiato).(1)
La hernia diafragmática congénita presenta una incidencia global aproximada de 1 de cada 2.000 a 5.000 nacidos vivos. Lo más frecuente (95% de los casos) es que el defecto este localizado posterolateralmente (hernia de Bochdalek) y que se localice en el lado izquierdo. En 2% de casos, el defecto diafragmático es anteromedial y la herniación se produce a través del foramen de Morgagni, que se sitúa adyacente al apéndice xifoide del esternón, siendo el lado derecho el afectado con mayor frecuencia. Las vísceras contenidas habitualmente en el saco herniario son colon, epiplón, estomago e hígado.(2) Las hernias diafragmáticas son en su mayoría congénitas; hubo un estudio que reportó compromiso de la cara anterior, en el espacio de Larrey, requiriendo en su mayoría tratamiento por laparoscopía.(3)
La presentación clínica muestra mayor afectación respiratoria como tos, sin esputo, disnea; el sexo masculino es el más afectado, y el abordaje laparoscópico es el más usado para su correción.(4) Las manifestaciones clínicas, se relacionan con el tamaño del agujero de salida de la hernia, el contenido y el tamaño del contenido, que en su mayoría es intestinal, pudiendo generar desplazamiento de los órganos torácicos, y ocasionar clínica respiratoria.(5)
En algunos casos, el diagnóstico es incidental, por radiografía y tomografía de tórax, en pacientes con dolor abdominal y dificultad respiratoria crónica.(6)
En una revisión del tratamiento de 10 casos clínicos de pacientes con hernia diafragmática, se utilizó el abordaje quirúrgico, mediante cirugía abierta o laparoscópica, con puntos de sutura simples asociado al uso o no de malla, sin evidencia de recidivas.(7) Otro reporte informó abordaje laparoscópico, mediante la técnica de anudado externo, presentando evolución favorable, y comienzo rápido de la dieta, y solucionando de esta manera el defecto diafragmático, como aporte se informó que no es indispensable la abertura del saco herniario al momento de la reparación.(8)
Los reportes de pacientes en DP con hernia diafragmática son escasos. En uno de ellos se reporta una paciente de 59 años, con requerimiento de diálisis crónica, que inició DP con 1 recambio de 2 litros de volumen al día, con soluciones de dextrosa al 1,5%, que cursó con dispepsia, dolor abdominal, edema de miembros inferiores, y disnea. La radiografía de tórax evidenció una tumoración paracardiaca derecha que no estuvo presente en la radiografía de inicio de DP. Se programó la reparación quirúrgica laparoscópica y la paciente pasó a hemodiálisis durante un mes, para retornar a DP.(9)
Otro caso reportado fue el de una paciente de 70 años, quien, a la semana de inicio de DP, presentó disminución del drenaje, por estreñimiento; la radiografía de tórax mostró una lesión paracardiaca derecha que no se evidenció en la radiografía de control post colocación de catéter. Se administró tratamiento para la constipación mejorando el cuadro clínico; el defecto del diafragma no se modificó.(10)
El objetivo del presente reporte fue demostrar la posibilidad de realizar la terapia de diálisis peritoneal en pacientes con diagnóstico de hernia diafragmática y que no tengan posibilidad de realizar hemodiálisis, con una calidad de vida aceptable.
REPORTE
Paciente varón de 71 años, con antecedente de hipertensión, gota, litiasis renal, falla cardiaca y enfermedad renal crónica estadio 5 en terapia de hemodiálisis durante 10 años; acudió a la consulta con falta de accesos venosos, por lo que se planteó el ingreso a diálisis peritoneal. Clínicamente estable, la radiografía de tórax evidenció aumento del nivel del hemidiafragma derecho, y en la tomografía se constató hernia diafragmática derecha. El caso fue evaluado por cirugía de tórax y cirugía general, quienes contraindicaron la corrección quirúrgica de la hernia. Se informó al paciente y familiar, y se decidió colocar catéter permanente para diálisis peritoneal.
Se inició terapia de urgencia con DPA intermitente, y luego en domicilio con DPCA, con volumen de infusión de 2 litros por recambio, con soluciones de dextrosa al 2.5% efectuando cuatro recambios al día, con peritoneo seco durante la noche. El test de equilibrio peritoneal (PET) indicó tipo de membrana: Transportador promedio bajo.
Durante un año no presentó complicaciones respiratorias ni derivadas de la terapia de DP. Ingresó por emergencia, por cuadro de Shock Cardiogénico secundario a cardiopatía Isquémica, realizándosele colocación de STENT y Bomba de contrapulsación Intra aórtica por oclusión de arteria carótida derecha con presencia de trombos. Durante la hospitalización el paciente estuvo en unidad de cuidados intensivos con diálisis peritoneal automatizada, pero a pesar de manejo hemodinámico y cardiaco intensivo falleció luego de las 48 horas posteriores al ingreso. (Figura 1 y 2)
Figura 1. Radiografía de tórax post colocación de catéter Tenckoff 23/06/15
Figura 2. Radiografía de tórax por disnea 26/05/16
DISCUSIÓN
La DP permite la extracción de volumen de manera más lenta que la HD, siendo esto favorable para pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida, disminuyendo la incidencia de hospitalizaciones.(9) La hernia diafragmática congénita es poco común que se diagnostique en la edad adulta; la clínica, en la mayoría de los casos, muestra sintomatología respiratoria y gastrointestinal. Los reportes de pacientes con hernia diafragmática en diálisis peritoneal (DP) son escasos.(8)
Carlos Santos et al. en su reporte muestran el caso de una paciente usuaria de DP de manera electiva durante un año sin complicaciones, que acude por dispepsia y edema en miembros inferiores, a quien se le diagnosticó hernia diafragmática de Morgagni; pasó a HD por un mes, y luego retorno a DP. En nuestro caso el paciente cursó asintomático, fue evaluado por el servicio de cirugía y contraindicaron el cierre quirúrgico, iniciándose DP; además el paciente contaba con antecedentes de múltiples accesos venosos, por lo cual continuó de manera permanente con la terapia de DP.
Aránzazu Sastre y col.(10) reportaron una paciente que a la semana de haber iniciado DP, presentó alteraciones en el drenaje de líquido peritoneal y estreñimiento, fibrilación auricular, tos crónica y el aumento de presión al infundir la sustancia dializable a la cavidad peritoneal, ocasionados por la presencia de una hernia diafragmática, decidiendo el cierre definitivo del defecto y pasando la paciente a HD de manera permanente, a diferencia de nuestro paciente que en ningún momento presentó alteración con los drenajes ni sintomatológica asociada a la hernia durante todo el tiempo que fue usuario de DP.
CONCLUSIÓN
Presentamos el caso de un paciente con hernia diafragmática, que a pesar de que su defecto anatómico no fue corregido, pudo mantenerse en terapia sin presentar mayores complicaciones durante el tiempo que fue usuario de la terapia.
BIBLIOGRAFÍA
1) Bernad Vallés M, Pérez Vázquez C, Casado Huerga J. Hernia diafragmática adulto. Atención Primaria Práctica. 2020; 2 (3): 100051.
2) Abad Tallada G, de Benito Arévalo JL. Hernia diafragmática de Morgagni en el adulto: a propósito de un caso. Radiología. 2009; 51 (5): 536–7.
3) Arikan S, Dogan MB, Kocakusak A, Ersoz F, Sari S, Duzkoylu Y, et al. Hernia de Morgagni: Análisis de 21 pacientes con nuestra experiencia clínica en diagnóstico y tratamiento. Indian J Surg. 2018; 80 (3): 239–44.
4) Horton JD, Hofmann LJ, Hetz SP. Presentación y manejo de las hernias de Morgagni en adultos: una revisión de 298 casos. Surg Endosc. 2008; 22 (6): 1413–20.
5) Kohli N, Mitreski G, Yap CH, Leong M. Hernia de Bochdalek derecha sintomática masiva en un hombre adulto. Representante de caso. BMJ. 2016; 2016: bcr2016217432.
6) vColakoğlu O, Haciyanli M, Soytürk M, Colakoğlu G, Simşek I. Morgagni hernia in an adult: atypical presentation and diagnostic difficulties. Turk J Gastroenterol. 2005;16(2):114–6.
7) Rodríguez Hermosa JI, Tuca Rodríguez F, Ruiz Feliu B, Gironès Vilà J, Roig García J, Codina Cazador A, et al. Hernia diafragmática de Morgagni-Larrey en el adulto: análisis de 10 casos. Gastroenterol Hepatol. 2003;26(9):535–40.
8) Angrisani L, Lorenzo M, Santoro T, Sodano A, Tesauro B. Hernia of foramen of Morgagni in adult: case report of laparoscopic repair. JSLS. 2000;4(2):177–8
9) Santos Alonso C, Cabrita da Silva A, Ossorio González M, Del Peso Gilsanz G, Maldonado Martín M, Racionero González P, et al. Hernia de Morgagni en diálisis peritoneal incremental: ¿es posible continuar con la técnica? Nefrol (Engl Ed). 2020;40(6):685–6.
10) Sastre A, Mariño S, Barnés C, Lucas C, Monfá E, Stifan G, et al. Hernia diafragmática de Morgagni en diálisis peritoneal. Nefrología. 2018;10(1):91–2.
Esta obra está bajo una Licencia de Creative Commons Reconocimiento-No-Comercial 4.0 Internacional. Reconocimiento - Permite copiar, distribuir y comunicar públicamente la obra. A cambio se debe reconocer y citar al autor original. No comercial - Esta obra no puede ser utilizada con finalidades comerciales, a menos que se obtenga el permiso.
Propiedad de la Asociación Regional de Diálisis y Trasplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires
Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante
ISSN 2346-8548 (electrónico) - ISSN 0326-3428 (impreso)