Rev Nefrol Dial Traspl. jul.-sept. 2020; 40(3):210-20.
Factores de riesgo cardiovascular y renal en individuos de la etnia wichi
ARTÍCULO ORIGINAL
Factores de riesgo cardiovascular y renal, y perfil socioeconómico en individuos de etnia wichi de “El Impenetrable”, Chaco, Argentina
Cardiovascular and renal risk factors and socioeconomics profile in indivicuals of the wichi ethnia group from “El Impenetrable”, Chaco, Argentina
María Eugenia Victoria Bianchi1,2 ORCID , Gustavo A. Velasco2,3 ORCID
, Germán López1 ORCID
, Ana María Cusumano4 ORCID
Recibido en su forma original: 21 de enero de 2020
En su forma corregida: 17 de febrero de 2020
Aceptación final: 30 de abril de 2020
Cómo citar este artículo (How to cite this article): Bianchi MEV, Velasco GA, López G, Cusumano AM. Factores de riesgo cardiovascular y renal, y perfil socioeconómico en individuos de etnia wichi de “El Impenetrable”, Chaco, Argentina. Rev Nefrol Dial Traspl. 2020; 40(3):210-20.
RESUMEN
Introducción: Varios estudios han demostrado en poblaciones indígenas alta prevalencia de obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, proteinuria y enfermedad renal crónica. Objetivo: Detectar factores de riesgo cardiovascular y renal, hipertensión arterial, sobrepeso y obesidad, obesidad central, diabetes y proteinuria, y evaluar nivel educativo, situación laboral, nivel socioeconómico y cobertura de salud en sujetos de la etnia wichi, habitantes de “El Impenetrable” chaqueño. Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo observacional, de corte transversal, con muestra aleatoria de sujetos mayores de 18 años. La encuesta semiestructurada, y traducida a lengua wichi, incluyó: edad, sexo, sedentarismo, tabaquismo, nivel educativo, situación laboral, cobertura de salud y nivel socioeconómico. Se midió peso, talla, circunferencia de cintura, presión arterial sistólica y diastólica, glucemia y proteinuria. Se calculó el índice de masa corporal. Resultados: Se evaluaron 156 personas (el 58,3% varones, edad 34 ± 12 años). El índice de masa corporal fue de 27,9 ± 5,3, sin diferencia entre sexos. Presentó hipertensión arterial el 10,8%, sobrepeso el 34,0%, obesidad el 30,9%, obesidad central el 40,1% (mayor en mujeres, p= 0,03), tabaquismo el 17,4%, sedentarismo el 83,3%, y proteinuria el 14,5%. Se registró un único caso de diabetes. Solo 6,4% refirió trabajar, el 49,3% no había finalizado estudios primarios, el 61,7% calificó como marginal en el nivel socioeconómico, y solo el 3,8% tenía cobertura de salud. Conclusión: Este grupo poblacional evidencia un alto grado de vulnerabilidad alimentaria, educativa, laboral, social y sanitaria, reflejado en la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y renal (en particular exceso de peso y obesidad central), en el bajo nivel educativo, laboral y socioeconómico, y en la falta de cobertura de salud.
PALABRAS CLAVE: indígenas; aborígenes; wichi; factores de riesgo; riesgo cardiovascular; riesgo renal; aspectos socioeconómicos; acceso a la salud
ABSTRACT
Introduction: Several studies have shown a high prevalence of obesity, diabetes mellitus, hypertension, proteinuria, and chronic kidney disease in indigenous populations. Aim: To detect cardiovascular and renal risk factors, hypertension, overweight and obesity, truncal obesity, diabetes and proteinuria, and to evaluate educational level, employment situation, socioeconomic level and health care coverage in subjects from the Wichi ethnic group who inhabit in "El Impenetrable” in Chaco. Methods: An observational, descriptive, cross-sectional study was carried out, with a random sample of subjects over 18 years of age. The semi-structured survey, translated into the Wichi language, included: age, sex, sedentary lifestyle, smoking habit, educational level, employment situation, health care coverage and socioeconomic level. Weight, height, waist circumference, systolic and diastolic blood pressure, blood glucose and proteinuria were measured. Body mass index was calculated. Results: 156 people were evaluated (58.3% men; age: 34 ± 12 years). The body mass index was 27.9 ± 5.3, with no difference between the sexes. Hypertension was present in 10.8% of individuals; overweight in 34.0%; obesity in 30.9%; truncal obesity in 40.1% (higher in women, p = 0.03); smoking habit in 17.4%; sedentary lifestyle in 83.3%, and proteinuria in 14.5%. A single case of diabetes was registered. Only 6.4% reported having a job, 49.3% had not completed primary studies, 61.7% qualified as marginal in terms of socioeconomic status, and only 3.8% had health care coverage. Conclusion: This population group shows a high degree of food, educational, occupational, social and health vulnerability, reflected in the high prevalence of cardiovascular and renal risk factors (particularly excess weight and truncal obesity), in the low educational, employment and socioeconomic levels, and in the lack of health coverage.
KEYWORDS: natives; aborigins; wichi; risk factors; cardiovascular risk; renal risk; socioeconomic aspects; access to health
INTRODUCCIÓN
Varios estudios epidemiológicos han demostrado que las poblaciones indígenas suelen tener una mayor prevalencia de obesidad, diabetes (DBT) mellitus, hipertensión arterial (HTA), proteinuria y enfermedad renal crónica (ERC).(1-4)
La provincia del Chaco, con una superficie de 99.633 km2, está ubicada entre los paralelos 24° y 28° de latitud sur y los meridianos 78º y 84°. Esta región estaba habitada desde tiempos remotos por diversas tribus cazadoras y recolectoras(5) pertenecientes a dos grandes familias lingüísticas, la Guaycurú [compuesta por abipones, mocovíes, tobas (conocidos también como Qom), y pilagás] y la matacco-macca (o wichi) y chorotes. Hoy, en la actual provincia del Chaco, los grupos lingüísticos principales se distribuyen al norte los wichi, al sureste los Qom y al suroeste los mocovíes.(6)
Según datos oficiales publicados entre los años 2004 y 2005 el número de habitantes de la etnia wichi que habitan en el país sería de 40.036,(7) distribuidos en las provincias de Chaco, Formosa y Salta. En la provincia del Chaco se ubican, fundamentalmente en las orillas del Río Teuco-Bermejo, en la región denominada “El Impenetrable” (Departamento de General Güemes), cuyo acceso pavimentado más cercano se encuentra a 200 km. Las poblaciones se localizan en caseríos de no más de 1000 habitantes, denominados “parajes”, muy distantes unos de otros, en los que los pobladores viven en condiciones de extrema pobreza.(8)
En el año 2008, la Corte Suprema de Justicia de la Nación Argentina, ante la aparición de casos de desnutrición extrema diagnosticados en poblaciones que habitaban “El Impenetrable”, sentenció que esta región sea judicializada, exigiendo al estado provincial la asistencia alimentaria y de recursos económicos necesarios, específicamente en los Departamentos de General Güemes y de Libertador General San Martín(9) (Figura 1). A partir de allí se creó, a nivel provincial, la Escuela de Salud Pública Indígena, que generó programas de capacitación en control de vectores, dirigidos a la prevención de enfermedad de Chagas, dengue y en enfermedades crónicas no transmisibles.
En ese marco, y como actividad de extensión universitaria de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste (UNNE) y de la colaboración de UNICEF Argentina, se capacitaron para la detección de FRCVR en 140 agentes sanitarios de la etnia wichi durante los años 2012-2014, para lo cual debió recurrirse a maestros bilingües y crear neologismos para términos como DBT, HTA y obesidad, de los cuales 17 hicieron el trabajo de campo.
Figura 1. Departamentos de General Güemes y de Libertador General San Martín, provincia de Chaco, Argentina
El objetivo del presente trabajo es presentar los resultados de la encuesta llevada a cabo por estos agentes sanitarios y las mediciones realizadas para detectar factores de riesgo cardiovascular y renal (FRCVR): HTA, obesidad central (OC), DBT, proteinuria, cobertura en salud, nivel ocupacional, educacional y socioeconómico, y cobertura en salud en individuos de la etnia wichi habitantes de la localidad Misión Nueva Pompeya y los parajes wichi El Pintado, Rosa Supaz, Pozo del Toba, Pozo del Gato, Pozo del Sapo y Nueva Población, ubicados todos en “El Impenetrable” chaqueño, en el departamento de General Güemes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, observacional, de corte transversal, con muestra aleatoria y voluntaria de individuos adultos de ambos sexos mayores de 18 años de edad de la etnia wichi, catalogados como tal por autorreconocimiento.
El proyecto fue aprobado por la Secretaría General de Ciencia y Técnica de la UNNE y el respectivo consentimiento informado por el Comité de Bioética de la Facultad de Medicina de la misma universidad. Todos los involucrados firmaron el consentimiento informado, traducido a su lengua, previamente a realizarse cualquier procedimiento.
La recolección de datos se realizó mediante una encuesta semiestructurada ya utilizada en estudios previos,(10-11) traducida al idioma de la etnia, realizada por los agentes sanitarios previamente capacitados, bajo supervisión docente, y en el propio domicilio de los participantes. Se tabularon edad, sexo, peso, talla, circunferencia de cintura, presión arterial diastólica y sistólica, glucemia, proteinuria, y se evaluó sedentarismo, y tabaquismo., nivel educativo, ocupación y nivel socioeconómico (NSE) según criterios occidentales.
El tamaño muestral para evaluar la prevalencia de HTA se calculó teniendo un valor de alfa de 0,08 con un intervalo de confianza del 92% para una frecuencia esperada del 39% correspondiente a la prevalencia esperada de HTA según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2009 en la provincia.(12)
Definiciones
Edad: se determinó mediante la fecha de nacimiento registrada en el DNI, y de no tenerlo, mediante la fecha declarada por el sujeto de estudio en la entrevista. Para medir el peso y la altura se utilizó una balanza mecánica (CAM®) con precisión de 100 gr con altímetro.
Basado en los datos obtenidos, la variable NSE se agrupó en cuatro estratos (alto, medio, bajo y marginal): según la tabla de la Asociación Argentina de Marketing, que incluye nivel educativo, nivel ocupacional, cobertura de salud y posesión de bienes.(19)
Análisis Estadístico: se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 21.0. Se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes para comparar medias teniendo como variable de agrupación el sexo. Para el análisis de las variables cualitativas se utilizaron tablas de contingencia; el valor de p se calculó a través de la prueba de chi-cuadrado y se consideró como significativo p <0,05. Para evaluar la correlación entre los factores de riesgo se usó el test de correlación de Pearson.
Resultados
Se estudiaron en total 156 individuos; 91 (58,3%) de sexo masculino y 65 (41,7%) del femenino, siendo la edad media de 34,2 ± 11,8 años , rango (18-76), mediana 32, moda 28 y 8 (5%) de los individuos mayores de 60 años. (Tabla 1)
Tabla 1. Características antropométricas, cifras de presión arterial y glucemia de la población
En el análisis, las variables cuantitativas que se encontraron significativas en relación al sexo fueron peso, talla y glucemia (p <0,05). La frecuencia de factores de riesgo se presenta en la Figura 2. El estudio de correlación de variables mostró una correlación significativa entre sexo vs peso, sexo vs talla, y peso vs glucemia.
Figura 2. Frecuencia de factores de riesgo cardiovascular y renal en población wichi de El Impenetrable, provincia de Chaco, Argentina
Respecto al estado nutricional, no se encontraron diferencias significativas entre sexos, presentando exceso de peso el 64,8% de la población (sobrepeso 34,0% y obesidad 30,8%). Bajo peso se observó solo en 4 (2,6%) de mujeres.
El IMC medio fue de 27,9 ± 5,3, no observándose diferencias entre hombres y mujeres (Tabla 1), pero sí se observan diferencias en la frecuencia de OC que es significativamente mayor en mujeres, tanto si se toman como valores de corte para OC > 94 y > 80, o > 102 y > 88 en hombres y mujeres, respectivamente (Tabla 2). La presencia de obesidad casi triplicó el riesgo de HTA (OR=2,88).
Tabla 2. Descripción de variables cualitativas de población total y según sexo
Se detectó un solo caso de DBT, que se derivó al centro de salud, en un hombre de 47 años de edad. Se observaron mayores niveles de glucemia en hombres que en mujeres: 102,9 ± 52,4 y 86,6 ± 14, respectivamente, con tendencia a la significación estadística (p= 0,053). Desde punto de vista de si trabaja al momento de la encuesta, solo el 6,4% respondió afirmativamente.
Al analizar el nivel educativo, al menos el 50,6% había completado la educación primaria, solo el 8,6% de la población contaba estudios secundarios completos o más, y ninguno había alcanzado el nivel universitario completo (Tabla 2). En cuanto a su cobertura de salud, tan solo cuenta con ella el 3,8% de la población total estudiada.
Con respecto al NSE, la mayoría (el 61,7%) calificó como en estrato marginal (Tabla 2). En los parajes investigados, alrededor de un 35,9% tiene algún medio de transporte, predominando ampliamente la bicicleta (el 64.2%); el automóvil es prácticamente inexistente.
DISCUSIÓN
Una de las primeras conclusiones que surgen de este estudio, con respecto a las variables antropométricas aquí encontradas en esta población rural de la etnia wichi que habita en El Impenetrable, es que presentan un biotipo de talla baja con OC, con un alto porcentaje con sobrepeso u obesidad (60,8%) con un IMC promedio de 27,9 kg/m2 sin diferencias significativas entre hombres y mujeres. Estos valores resultaron superiores a los encontrados en un estudio previo realizado entre los años 2004-2005 en el país por Valeggia et al.,(20) en individuos de la etnia wichi en la vecina provincia de Formosa, tanto en hombres como en mujeres entre 20 y 39 años (edades similares a los individuos del presente estudio). Aplicando la prueba t de Student, las diferencias resultaron significativas (p= 0,000 en hombres, y no significativas en mujeres, p= 0,38). Como en ese trabajo, tampoco se encontraron diferencias en el IMC entre hombres y mujeres. Probablemente estas diferencias se deban a que ambas poblaciones se estudiaron en momentos distintos del intenso proceso de transición alimentaria por el que están transcurriendo.
El sexo femenino presentó mayor prevalencia de OC, pese a que numéricamente se observa menor número de obesos con respecto a los varones. Este aumento en el IMC y la alta prevalencia de OC probablemente reflejan que este grupo poblacional se encuentra en pleno proceso de transición nutricional,(21) asociado a cambios en el estilo de vida y de hábitos nutricionales. Así, de ser cazadores recolectores, la modificación del hábitat y el contacto con el hombre occidental lo han llevado a: a) modificar su alimentación (anteriormente basada en pescado, frutas y verduras) incorporando más harinas y alimentos procesados, y b) a cambiar el modo de conseguir su sustento que de estar basado en el propio esfuerzo y con necesidad de desarrollar actividad física, derivó a la compra de alimentos, en general con dinero provisto por el estado (subsidios), ya que es muy escaso el número de individuos que trabaja, y esto condujo al sedentarismo actual del 83,3%.
Una evolución similar, en lo que respecta al aumento del IMC, el exceso de peso y la OC está ocurriendo en otro grupo étnico, los Qom en la provincia del Chaco, también inicialmente cazadores recolectores y hoy habitando mayoritariamente en los suburbios de la ciudad de Resistencia. Al respecto, Bianchi y col en el año 2003 describieron una alta prevalencia de FRCVyR, especialmente sobrepeso y obesidad en un grupo de 385 aborígenes de la etnia Qom (toba), de 36 años de edad promedio, habitantes de barrios suburbanos de la ciudad de Resistencia: IMC 26,5 kg/m2, exceso de peso 54,8% (sobrepeso 33,5%, obesidad 21,3%) y OC 49,4%;(10) datos preliminares actuales de esa misma cohorte, reestudiada 15 años después, muestran incremento del IMC a 32,8 + 7,2, del exceso de peso a 87,9% (sobrepeso 50,1% y obesidad 37,8%), y de la OC a 68%.(22)
En nuestro estudio, la circunferencia de cintura se diferenció en dos niveles de acción, que tienen relación con el riesgo CV. La circunferencia de cintura es predictiva de OC y se relaciona, estrechamente, con la masa grasa intra abdominal, y con el aumento del riesgo cardiovascular. Así, se ha encontrado que tener valores superiores al nivel de acción uno aumenta una vez y media el riesgo de tener uno o más eventos cardiovasculares mayores, mientras que tener valores superiores al nivel de acción dos incrementa el riesgo entre 2,2 y 4,5 veces de sufrir un evento cardiovascular mayor.(23) Por otro lado, la OC se asocia con insulino resistencia y el desarrollo de DBT tipo 2.(24-25) Actualmente se acepta que la OC es parte de un fenotipo complejo, que implica no solo una disfunción en el depósito de tejido graso, sino la acumulación de triglicéridos ectópicos en diversos sitios y órganos, entre otros el hígado, y que conduce al desarrollo de HTA e insulinorresistencia.(26-27)
La frecuencia de HTA encontrada en el presente estudio es baja (10,8%). La prevalencia de HTA en el estudio RENATA,(28) realizado en Argentina para grupos menores entre 35 y 44 años, es de 18,5 para varones y de 6,9% para mujeres. Al comparar las medias de presión arterial sistólica (PAS, 123, 1 mmHg) y presión arterial diastólica (PAD, 77, 8 mmHg) de ese estudio en ese rango de edad con las encontradas en nuestro estudio (112,7 y 71,4 mmHg, respectivamente) teniendo en cuenta que nuestra población tiene una edad media de 34,2 ± 12, las diferencias resultaron estadísticamente significativas (p= 0,000 tanto para la PAS como para la PAD). Debe tenerse en cuenta que el estudio RENATA se realizó en población urbana de ciudades capitales de provincia, mientras que la población wichi estudiada es rural. En otro estudio, realizado en la ciudad de Resistencia (provincia del Chaco), encontramos recientemente en población general transeúnte que la frecuencia de HTA entre 20 y 39 años fue 20% para el femenino y 34% para el masculino.(29) A partir de estos datos, podemos inferir que este grupo de individuos wichi manejan tensiones arteriales más bajas que en población urbana.
Con respecto a la DBT, solo se encontró un caso pero como ya fue mencionado, los valores de glucemia fueron más altos en varones (102,9 mg/dl ± 52,4 mg/dl vs 86,6 mg/dl ± 14 en mujeres). Si bien las muestras de glucemia se tomaron al azar, los mayores valores en varones y el alto desvío estándar, podrían estar marcando en un grupo poblacional joven un alto riesgo de desarrollar DBT en el futuro, por lo que ésta debiera pesquisarse, sobre todo teniendo en cuenta que en su lengua y en su cultura no se identifica esta patología. Si bien las muestras de glucemia se tomaron al azar, los mayores valores en varones y el alto desvío estándar, podrían estar marcando un grupo poblacional joven, un alto riesgo de desarrollar DBT en un futuro, por lo que debiera pesquisarse.
Se detectó proteinuria positiva en el 14,5% de la muestra, que no se asoció ni a HTA ni a obesidad, probablemente debido a que el tamaño muestral no fue calculado para esa variable. De todos modos, la frecuencia de proteinuria positiva es semejante a la referida previamente en aborígenes adultos Qom(10) y en otras poblaciones adultas utilizando el método de disptick, en una única toma.(30-31) Con respecto al NSE, 61,7% de los encuestados calificaba en NSE marginal, solo el 6,4% trabajaba, y el 49,4% no había completado los estudios primarios.
Este trabajo presenta como limitación que la muestra no es aleatoria y representativa, sino voluntaria, y hay sobre representación de hombres con respecto a mujeres. Constituyen sus fortalezas que es el primer estudio en investigar los factores de riesgo en esta etnia en la provincia del Chaco, y la introducción en la población estudiada en su propia lengua, la interpretación semiótica de neologismos para DBT mellitus, HTA y ERC. Consideramos que también constituye una fortaleza social que el estudio fue realizado por aborígenes capacitados, insertados en la propia comunidad, que iniciaron así un proceso de prevención continua. Esta estrategia de formación y prevención ha sido implementada también por otros países.(32)
CONCLUSIONES
Los resultados aquí presentados muestran una población que sobrevive con bajo nivel educativo y socioeconómico, donde se expresa un alto grado de sedentarismo y una tendencia a la obesidad, y factores de riesgo que vistos desde los parámetros occidentales los posicionan como una población de altísima vulnerabilidad desde lo alimentario, lo socioeconómico y lo educativo Se distingue una problemática compleja, tanto en la interpretación de los resultados, como de la necesidad de nutrir a estas poblaciones libremente, teniendo en cuenta que tienen poco acceso a alimentos perecederos, entre otros frutas y verduras, al igual que se ha descripto en otras poblaciones aborígenes en la provincia del Chaco.(11)
Por último, resulta conmovedor tener que revitalizar la cultura de estos pueblos, inicialmente cazadores y recolectores, buenos pescadores y dueños del monte, y decirles que deben caminar y que deberían volver a consumir pescado.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.
Agradecimientos: Los autores agradecen al Dr. Rodolfo Sobko, Director de Salud Indígena del Ministerio de Salud Pública, período 2007-2015, que facilitó el acceso a las poblaciones en los distintos parajes de El Impenetrable chaqueño.
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Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante
ISSN 2346-8548 (electrónico) - ISSN 0326-3428 (impreso)