HISTORIA DE LA NEFROLOGÍA
Entrevista al Dr. César San Martín realizada por el Dr. Daniel N. Manzor
Interview with Dr. César San Martín by Dr. Daniel N. Manzor
Daniel Nicolás Manzor (dnmanzor@nefroargentina.com.ar)
Recibido en su forma original: 15 de agosto de 2008
En su forma corregida: 25 de agosto de 2008
Aceptación final: 3 de septiembre de 2008
Dr. Daniel Nicolás Manzor: Cuando te recibiste, comenzaste en Clínica Médica o haciendo Nefrología. ¿Cuando realmente sentís que te empezó a
gustar la especialidad?
Dr. César San Martín: Yo entré inmediatamente después de graduado en la 7° Cátedra de Medicina del Hospital de Clínicas, cuyo titular era el Dr. Augusto Casariegra y en la cual había cursado de estudiante y donde también había ingresado Julio Pato Ravioli. Como estudiante había tenido de instructor a Hugo Puddú y Enrique Jorge Landi que era médico de planta, entonces con muy pocos años de graduado. Previamente fui por un tiempo practicante en la Guardia del Hospital Aeronáutico Central y el Médico Interno era Alfredo Margalef, otro nefrólogo fundacional, asíque como ves sin proponérmelo tuve contactos con la Nefrología desde muy temprano. Allí también aprendí electrocardiografía y una nueva técnica la vectocardigrafía.
También fui ayudante alumno y luego graduado en la Cátedra de Farmacología del Dr. Manuel Litter, en la UBA, quien me llevó como Jefe de turno de trabajos prácticos a la Cátedra de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Plata.
Dr. D.N.M.: Bueno Alfredo Margalef además de lo que decís, ha sido sin lugar a dudas maestro de otros nefrólogos, como del Dr. César Agost Carreño quién me relató en su momento que fue el que en su servicio le enseñó a hacer diálisis, biopsias renales etc. Y que hasta hace dos años en que le realicé la entrevista tenía 82 años, estaba jubilado y todos los viernes se juntaba a tomar un té con él.
Dr. C.S.M: Me recibí en la UBA y juré en 1964. La cátedra de Farmacología en la Plata recién se había constituido y Litter nos llevó entre otros a David Ryba, luego cardiólogo, Roberto Sica talentoso neurólogo Jefe de la División Neurología del Ramos Mejía y a mí, y como Profesor Adjunto al Dr. Matías Martínez, excelente persona que luego fue Decano de la Facultad de Medicina del Salvador. Como ves siempre tuve afinidad por la bioquímica y, de hecho, había sido ayudante en la Cátedra de Química Biológica del Profesor Stoppani. En el hospital Aeronáutico Central con Alberto Guardo, cardiólogo del Aeronáutico y también de la séptima cátedra, empecé a hacer cardiología y en especial vectocardiografías.
Dr. D.N.M.: En la 7° Cátedra de Medicina del Hospital de Clínicas que hacías Clínica Médica o Nefrología?
Dr. C.S.M: Hice clínica médica desde el inicio y por muchos años, pero en el tercer año quería orientarme hacia una especialidad, y si bien me gustaba la cardiología, el único médico al que conocía bien que estaba trabajando casi solo en un laboratorio del 3° piso de la Cátedra era Hugo Puddú. Lo que hacía era muy novedoso por entonces, las biopsias renales, los clearences de creatinina, las pruebas de fenosulfoftaleína y los sedimentos urinarios, que los llevaba a cabo personalmente y eso me entusiasmó, por lo que comencé a ir casi todas las mañanas a ayudarlo y aprender. Las biopsias las informaba el Dr. Francisco Celeste, de la Cátedra de Patología cuyo Titular era el Profesor Monserrat.
Dr. D.N.M.: Tiempo después se incorporó otro médico para hacerlos estudios histológicos el Dr. Fernando Ibarra.
Dr. C.S.M: Efectivamente, él y "Tun" Monserrat hijo del Profesor, también hacían Patología Renal e incorporaron las técnicas de inmunofluorescencia.
Con Jorge Landi nos hicimos amigos de viajar juntos en el mismo colectivo desde Flores donde ambos vivíamos, que también comenzó a concurrir al "laboratorio" de HugoPuddú al igual que Julio "Pato" Ravioli. Mientras tanto en el laboratorio contiguo Miguel Jorge, José Carlos Pico (que también estaba en Farmacología) y Alberto Rodríguez Cetrán trabajaban en Medio Interno, otra actividad novedosa.
Dr. D.N.M.: Con Miguel Jorge quien quedó como jefe de Terapia Intensiva en el Hospital de Clínicas cuando se va Carlos Rubianes, realizamos algunos trabajos cooperativos cuando dedicaba a Terapia Intensiva. Volviendo a la 7° Cátedra de Medicina del Hospital de Clínicas, el grupo que se formó haciendo Nefrología, es el mismo que después está en el Sanatorio Antártida.
Dr. C.S.M: Sí, el Sanatorio Antártida había sido fundado, entre otros, por los Dres. Roberto Lede, Edgardo Rosito y Augusto Casanegra.
De Casanegra guardo un gran recuerdo como persona y como médico, era un gran semiólogo. Recuerdo uno de sus consejos cuando entramos a la Cátedra,
decía que una de las cosas que mejor debía hacer un médico era saber ayudar al paciente a dar vuelta la última hoja del libro de su vida, es decir no hacer ensañamiento terapéutico que en ese entonces no se conocía como tal, y no me canso de repetírselo a los médicos jóvenes porque cuando, como nosotros, se ha trabajado tanto en especialidades que están en la frontera de la vida, tenerlo en cuenta tiene un valor fundamental.
Diario Tiempo Argentino - 16/02/1986. Progresos sobre hemodiálisis y trasplantes de riñón
Dr. D.N.M.: Siendo jefe de terapia intensiva, nos internaban ese enfermo terminal, para morir, al que la medicina no le podía brindar una salida.
Conformé un comité constituido por el Director de Segba, el que había pedido la derivación del paciente, el jefe de la especialidad a la que pertenecía dicho medico yyo, este comité se constituía cada vez que tenia un enfermo en esas condiciones y era derivado a su casa o al piso general,
dejando constancia consensuada de la decisión en la Historia Clínica. Me estabas contando de cómo fueron al Sanatorio Antártida.
Dr. C.S.M: Bien, un día estábamos con Carlos Rudnicki, un tipo brillante que luego se fue a ejercer a Israel, y nos llamó Casanegra para informarnos de un concurso para médicos clínicos que iba a haber en Antártida y sugerirnos que nos presentáramos. Así lo hicimos, gané el concurso e ingresé al Sanatorio que por entonces era realmente un Hospital Privado de mucha complejidad. El Dr. Lede un prestigioso Profesor de Obstetricia y a su hijo Roberto a quien también le encantaba la Fisiología Obstétrica y por eso trabajamos mucho en Patología Renal y embarazo.
También nos pidieron que organizáramos un Servicio de Terapia Intensiva en el 5° piso, donde ya se estaba instalando una Unidad Coronaria a cargo del Dr. Moisés Aptecar, cardiólogo que había regresado de EE. UU. Así comenzamos a armar el Servicio cuyo primer jefe fue Jorge Landi y yo lo sucedí años después.
Nosotros estábamos haciendo lonogramas en el hospital, a veces iba Rubianes, Miguel Jorge, José Carlos Pico y Rodríguez Cetrán que estaban en la Cátedra y se dedicaban más a Medio Interno.
Miguel Jorge fue durante muchos años, como voz dijiste, jefe de Terapia del Hospital de Clínicas, Rodríguez Cetran estaba en el Diagnóstico y José Carlos Pico que era farmacólogo estaba conmigo en la Cátedra de Farmacología.
Dr. D.N.M.: Yo estuve en el Diagnóstico y el que estaba con Rubianes era Lorenzino que venía del Ramos Mejias y juntos también tenían la Terapia del Basterrica.
Dr. C.S.M.: Por ese tiempo ingresé en el Centro Gallego por medio de Hugo Puddu, donde también trabajaba Rodríguez Cetrán. En la 7° Cátedra del Clínicas habíamos comenzado con las primeras hemodiálisis en agudos, recién se disponía de cánulas de Scribner.
En Antártida el Jefe de Laboratorio era Juan Carlos Garberi un Doctor en Química, intelectualmente inquieto y un personaje a quien le encantaba todo lo que fuera innovar, de uno de sus viajes a EE. UU. había traído un riñón artificial modelo Kolif y nos lo dio para que lo instaláramos en el 5° piso, así comenzamos las primeras diálisis. Concurríamos frecuentemente al Hospital Italiano, donde Herrero y José Petrolito ya tenían experiencia.
Recuerdo que al principio teníamos que calentar el agua con un mechero de gas y un trípode sobre el que poníamos un tanque de acero inoxidable y allí echábamos las sales que revolvíamos con una cuchara de madera. Esto fue por 1969, 1970. Por entonces comenzamos con diálisis peritoneales en Agudos con los catéteres rectos con mandril de alambre. Recuerdo que una de las primeras veces se lo coloqué a un paciente anúrico en Terapia que tenía una sonda vesical y al cabo de un tiempo comenzó a llenarse la bolsa de diuresis, el Dr. Luis María Brea, que era Urólogo y uno de los Directores se acercó y me dijo: "che pibe, qué puntería tenés, cómo se la diste a la vejiga" y ahí me percaté de donde había puesto el catéter. Muchos años hicimos diálisis peritoneal en pacientes agudos.
Dr. D.N.M.: Yo viví mucho de lo que estás contando en el Hospital Argerich, porque al principio nos resultaba más fácil que la HD y hacíamos
peritoneal que llegamos a utilizar durante períodos largos en algunos pacientes, con recambio de catéteres utilizando los de Rivero que como vos contás, introducíamos con el alambre usándolo de mandril.
Dr. C.S.M.: El que nos enseñó Nefrología a todos nosotros en el Hospital fue Hugo Puddu. Un día decidimos con Jorge Landi yjulio Ravioli invitarlo
a formar parte de nuestro Equipo en Antártida y así se formó uno de los primeros grupos que trabajó en privado, además como dije, del Hospital Italiano y tuvimos los primeros pacientes de hemodiálisis crónica. Recuerdo entre ellos a una joven hippie a la que dializamos muchas veces y finalmente dejó un mensaje y un dibujo de Ravioli, comunicándonos que había decidido ir a dejarse morir a una isla, creo que del Caribe. Progresivamente comenzamos a tener más pacientes que nos derivaban de distintos lados. La segunda compra fue un riñón de planchas tipo Kill fabricado por Calvo que no nos dio muchos resultados.
Dr. D.N.M.: A mí me dio un buen resultado aunque era muy engorroso armarlo.
Dr. C.S.M.: Con una bomba digital que estaba en el Sanatorio y con un tanque y bombas de recirculación que compramos armamos un equipo. Luego trajimos los primeros equipos con una unidad central automatizada de diálisis, antes que Baxter, creo que traídos por Armando D'Alexandro.
Dr. D.N.M.: Bueno, en esa época creo que hace su aparición vendiendo los módulos y centrales de diálisis, Travenol y los filtros de la misma marca
Passman.
Dr. C.S.M.: Efectivamente, para 1988 ya teníamos alrededor de 100 pacientes en HD Crónica. Por entonces los accesos vasculares los hacía Eduardo Carri ylo ayudaba un muy joven cirujano, Jorge Antonelli. Lamentablemente Carri falleció en un accidente en Mar del Plata y Jorge Antonelli pasó a ser nuestro cirujano.
Dr. D.N.M.: Antonelli, muy buen cirujano, en algunas ocasiones me ha hecho algunos accesos.
Dr. C.S.M.: También incorporamos a nuestro equipo a Claudio Zin, Eloy Fernández, y más tarde a Eduardo Celia y Luis Bosio. Claudio Zin trabajó con nosotros por más de 15 años en Terapia Intensiva, Diálisis y Clínica Nefrológica, sobre todo en hipertensión. Julio Ravioli iba seguido al Güemes por que era médico de la Obra Social de ENTEL, después hizo el Curso de Médico Legista y finalmente se orientó hacia la Medicina Legal. ¿Por supuesto te acordás de él?
Dr. D.N.M.: Le entregó el diploma de médica a mi hija ya que es el decano del CEMICy está junto con Mario Turín. A vos y a él les pedí las notas
que incluí en el artículo de Historia de la Nefrología en el capítulo que le escribí al Dr. Landi.
Dr. C.S.M.: En la Clínica Marini estaban Carlos Najún Zarazaga y Domingo Casadei con quienes nos reuníamos con frecuencia y con quienes tengo una
cordial relación. También quisimos hacer Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria, que en el país la había comenzado Alberto Locatelli, aunque fue un tema que después no continuamos. Cuando se inició el Curso Superior de Nefrología de la UBA, fuimos uno de los Servicios seleccionados para hacer la rotación; recuerdo entre otros que Cristina Marelli rotó con nosotros.
Dr. D.N.M.: Cristina Marelliy Carlos Najún Zarazaga hicieron el curso de médico nefrólogo junto conmigo, en esa segunda camada del curso nos recibimos doce.
Dr. C.S.M.: Claro, yo no hice el Curso porque fui docente desde su inicio; tengo una nota que lo acredita firmada por el Prof. Dr. David Gotlieb, otro de los maestros de la Nefrología Argentina. Luego de 1970 se organizó al Servicio de Nefrología del Hospital Escuela dirigido por David Gotlieb e integrado entre otros por Hugo Puddú, Rubén Lancestremere, Elena Galdo, Miguel Nadal, Jorge Landi, Ravioli, y yo que éramos de la generación más joven.
Dr. D.N.M.: Y Norma Zanetti y Alicia Fernández.
Dr. C.S.M.: Ellas estaban en la Fundación Pombo y cuando Víctor Miatello se hizo cargo de la 7° Cátedra, al jubilarse Augusto Casanegra vinieron con él. En el Hospital se inauguró el primer servicio de Hemodiálisis crónica con riñones fabricados por el Dr. Manuel Arce. Hacíamos las biopsias con Hugo Puddú con la aguja de Vil Silverman modificada.
Dr. D.N.M.: Y la Sociedad de Nefrología como se venía desarrollando, ¿vos que participación llegaste a tener antes de ser presidente?
Dr. C.S.M.: Comencé en la Sociedad de Nefrología de la mano de Hugo Puddú como vocal y ocupé todos los cargos directivos hasta Presidente. Fui Tesorero durante la Presidencia de Luis Jost y vicepresidente con Moledo y presidí el Congreso de 1986 en el Plaza Hotel donde concurrió entre otros
John Laraght, además de Slatopolsky, como es habitual y Carlos Vaamonde, éste último muy amigo de Puddú que atendía a su madre. Cuando estuve en
EEUU lo visité en el Veterans Hospital y en el Dade Country Hospital en Miami.
Frecuentemente concurrían al Hospital y al Sanatorio gente del interior, entre ellos Hugo Viñuela, Rolando Feuli y su esposa Ana María Litchenko de Rosario y el Dr. De Rosa de Salta, que me invitó en 2 ocasiones a dictar cursos allá, uno de ellos con Jorge Rodo y Miguel Nadal como lo atestigua la foto. Lamentablemente falleció joven. Quien estaba en la Pombo y venía con frecuencia al Sanatorio Antártida a ver diálisis era Juan Stecconi;
tengo una hermosa manta tehuelche que me regaló cuando abrió su primer Centro en General Roca. Con nosotros estaba Alicia Citarelli, a quien tengo un cariño entrañable y Juancho la invitó a ir a trabajar con él a Roca; ella dudaba y yo le insistí para que fuera, cosa que finalmente hizo.
Entre otros conocidos, pues fueron muchos, recuerdo a Roberto Suarez Samper de Comodoro Rivadavia.
Dr. D.N.M.: Dos números atrás le realicé la entrevista a Roberto Suárez Samper, que creo que fué muy interesante, sumado a la amistad con Osvaldo Bayer que nos permitió conocer algo sobre la Historia de la Patagonia.
Dr. C.S.M.: En 1977 me fui del Hospital y me quedé exclusivamente en el Sanatorio. Allí se dictaban los Cursos de Glomerulopatías que dirigía Hugo Puddú y realizábamos Jornadas Anuales con el Departamento de Docencia e Investigación. En una de ellas trajimos por primera vez al país al Dr. Salvatierra, eminente Trasplantólogo de la Universidad de California San Francisco quien dirigía en el Moofit Hospital uno de los Servicios más importantes del mundo.
También inauguramos el primer servicio de diálisis con distribución centralizada del baño de marca Travenol. Recuerdo que a la inauguración concurrió Félix Cantarovich como Director del CUCAI. Tiempo después presidió las Primeras Jornadas Franco Argentinas de Nefrología y Trasplantes y yo fui su Secretario. Me acuerdo la cena en la casa de Félix Cantarovich que vivía en la Avenida 9 de Julio, Cerrito casi Libertador.
Dr. D.N.M.: Se que hace muchos años inauguraste un centro de diáiisis en Necochea Provincia de Buenos Aires.
Dr. C.S.M.: Iba frecuentemente a Necochea y allí conocí a Gabriel Diez, que es el actual Director Médico del Centro, ahora de la cadena Fresenius; nos hicimos amigos. Él estaba estudiando en Buenos Aires y cuando se graduó lo hice ingresar al Sanatorio Antártida, pero siempre quiso volver a Necochea. En el verano de 1986, estando en Necochea instalamos el primer Centro de Diálisis de la Ciudad. Los primeros pacientes fueron los que iban a dializar a Mar del Plata con Enrique Inchausti y Fernández Lora.
Dr. D.N.M.: César, háblame de la unión de la Sociedad Argentina de Nefrología que creo que lo habrás vivido.
Dr. C.S.M.: La Sociedad Argentina de Nefrología dependía de la Asociación Médica Argentina (AMA), y tenía que ver prácticamente sólo con Buenos Aires y casi nada con el resto del país. Era difícil comunicarse (no había Internet) y la participación del interior era escasa. Teníamos buena relación con los nefrólogos cordobeses, Federico Garzón Maceda, Juncos y José Flores entre otros quienes nos planteaban que no querían continuar en esa situación y se corría el riesgo de una división. Domingo Casadei, Amilcar Challú, yo y muchos otros pensábamos que no era bueno que eso ocurriera por seguir dentro de la AMA y así nos desafiliamos y sentamos las bases para la organización de las distintas sociedades regionales, continuando Challú al finalizar mi mandato, llegando así a la conformación de lo que es actualmente la SAN. Otro hecho que fue importante fue la realización de las Jornadas Rioplastenses de Nefrología. Las primeras se desarrollaron en Montevideo en 1984 y las segundas en Buenos Aires en 1986.
Recuerdo que cuando llegamos a Montevideo nos recibieron con aplausos pues recién había llegado la Democracia en Argentina, mientras ellos tenían aun un gobierno militar. Lamentablemente las Jornadas se dejaron de hacer. Creo que deberían reanudarse ahora como del Mercosur. Otro logro fue que el Colegio Médico de la Provincia de Buenos Aires reconociera el título de especialista de la SAN.
Dr. D.N.M.: ¿Qué podes decirme de la Nefrología Argentina y como ves el desarrollo de la Nefrología en nuestro país?
Dr. C.S.M.: Creo que la Nefrología Argentina fue pionera en América Latina comenzando por Víctor Miatello que fue el primer Nefrólogo importante de habla hispana. Tanto es así que en España se estudiaba con su libro y fue el creador de una escuela.
Dr. D.N.M.: Bueno, ¿vos tuviste el honor de despedir los restos de Víctor Miatello cuando estabas como secretario de la Sociedad Argentina de
Nefrología?
Dr. C.S.M.: Sí, fue un honor. Lo que creo es que después se fue sesgando por el desarrollo de las terapias sustitutivas, hizo que muchos de nosotros que recién empezábamos fuéramos muy absorbidos por ellas, no sólo por las ventajas económicas sino también por el atractivo de hacer algo nuevo. Así se descuidaron aspectos de la Nefrología Clínica, como el manejo de la hipertensión arterial que quedó en manos de los Cardiólogos, y de otras nefropatías, y sobre todo de la prevención, que es muy importante actualmente y crucial para el futuro.
Dr. D.N.M.: No tengo dudas. Es un tema que a mi me interesa y creo importante para continuar desarrollando en la especialidad. Yo como ya he comentado, durante muchos años trabajamos en el comité de la SLANH de datas y salud renal/unto con Chailú, Burgos Calderón, Depine y Feler. Luego con ganas y trabajo logré incluir el tema en la Confederación y en la Asociación Regional de Diálisis y Trasplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires, con Santos Depine logramos visitar varias ciudades del interior de la provincia de Buenos Aires.
En la actualidad con la idea de llegar a la etapa de formación de Nefrólogos y Trasplantólogos, está incluido el dictado no solo de prevención renal, sino vascular, cardíaco, cerebral y endócrino-metabólico, en los programas del Curso de Trasplantología y en la Carrera de Nefrología de la Universidad Católica Argentina. César, me gustaría que hablaras de tu experiencia poco frecuente en unos de los lugares más australes del mundo, Tierra del Fuego.
Dr. C.S.M.: Hace algunos años que viajo mensualmente a esa hermosa ciudad que es Ushuaia como consultor, me encontré en el sector privado con una
Clínica (San Jorge) que tiene un alto nivel de medicina que quizás no es fácil de ver en otras ciudades del país, con médicos jóvenes muy interesados. Yo, además hago las biopsias renales y las traigo para que las vea Roberto Iotti. Así es posible que desde 3000 Km de distancia se puedan tener biopsias con microscopía óptica, electrónica y de inmunofluorescencia informadas por un Patólogo de la talla de Roberto. Esa es otra de las prácticas que los nefrólogos cedieron y que se debe recuperar. Otro hecho importante en mi vida fue la invitación de Roberto Padrón en 1990 a hacerme cargo del Servicio de Nefrología de la Corp. Médica de San Martín Desde ese tiempo estoy a cargo del Servicio que se desarrolló como tal y no sólo como una unidad de Diálisis.
Se desarrolló un servicio de nefrología que debe ser de los pocos servicios que hay en Sanatorios Privados donde hacemos biopsias, consultorio, clínica nefrológica, internación de nefrología, las biopsias que las sigo haciendo en un promedio de 3 a 4 por mes, entre las de Ushuaia y acá, incluso me mandan a veces de Trelew y Esquel. Creo que es una de las cosas que el nefrólogo debe recuperar, no solo recibir el resultado de las biopsias o indicarlas, sino hacerlas, porque no es lo mismo si vos conoces el material, todo eso yo lo tengo desde que aprendí con Puddú. Las hago personalmente tanto aquí, en mi Servicio, como en Ushuaia, con control de Tomografía Computada, por supuesto que al principio se hacían a ciegas.
Dr. D.N.M.: ¿Cuáles fueron tus maestros en nefrología?
Dr. C.S.M.: En la medicina clínica además de Casanegra, en la Cátedra estaba el Dr. Subigaray uno de los más brillantes clínicos que conocí. En Nefrología por supuesto Hugo Puddu; también David Gotlieb de quien aprendí mucho. Puddu tiene ahora más de 80 años, ¿lo has visto últimamente?
Dr. D.N.M.: Te cuento que mi primer artículo entrevista, se lo realicé a Hugo Puddu que fue mi primera entrevista, volumen 23 Nro. 4 Diciembre 2003, lo que me hace pensar que realmente llevo cinco años, sin que haya faltado en ninguna publicación. En cuanto a Hugo algunas veces nos encontramos en el parque Rivadavia. Contándome de tus maestros y nombrame dos o tres hitos importantes que consideres en la nefrología mundial y en la nefrología Argentina?
Dr. C.S.M.: Grandes maestros fueron también Moledo, Oscar Morelli padre, Jorge Rodo, en fin muchos. El primer hito importante fue el desarrollo del riñón artificial por parte de Kolff, y también el 'de la cánula de Scribner que posibilitó la hemodiálisis crónica Oreópulos y Montckrieft, junto a otros dieron impulso a la diálisis peritoneal; y por supuesto Hamburger que desarrolló no sólo el conocimiento de las nefropatías sino del trasplante renal. En Argentina como ya te dije Miatello, Rodo, Puddú, Fustinoni, David Gotlieb y muchos otros posibilitaron su desarrollo.
Dr. D.N.M.: Te cuento que cuando Hamburger y colaboradores vienen a la Argentina y realizan aquel importante curso de nefrología, invitado por Fustinoni, en una de sus disertaciones, comenta su deseo de conocer al médico que logró juntar 1.000 biopsias y volcarlas en un libro, Víctor Raúl Miatello.
Dr. C.S.M.: Rodo era una persona de gran calidez; no tuve relación con él como discípulo pero sí a través de la SAN y le tomé gran afecto. Otro que fue uno de mis grandes amigos y que debe ser recordado es Jorge Landi, en quien muchos de los que hacíamos diálisis encontramos en su inteligencia y
honestidad un fundador y Presidente durante muchos años de la Asociación de Centros de Diálisis. Fue, como escribí en el artículo que me pediste en ocasión de su fallecimiento, una persona de integridad moral y cultura general poco habitual y con su calidez fue el líder de nuestro grupo. Fue un gran tipo y vos lo conociste mucho.
Dr. D.N.M.: Sí, y coincido con lo que decís, me gusta mucho que rescates esto, no se si tan reconocido, de que estuvo durante muchos años de
presidente en la Asociación de Centros Privados que después da origen a lo que es hoy la Asociación Regional de Diálisis y Transplantes Renales
de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires.
Dr. C.S.M.: Yo creo que la Nefrología Argentina tiene en este momento un grupo de gente joven con mucho empuje tanto en SAN como en ANCBA y que
quiere hacer cosas y las hacen.
Dr. D.N.M.: ¿Cómo fue tu experiencia de los accesos vasculares?
Dr. C.S.M.: Nosotros comenzamos con las cánulas de Scribner, que al principio las colocaba Ravioli que tenía la habilidad quirúrgica.
Dr. D.N.M.: Bueno, te cuento que a mí me las enseñó a ponerlas Norberto Vilá que fue mi el primer cirujano vascular y llegué aponerlas con gran
destreza, utilizaba las rectas de Rivero ya que eran buenas y las importadas eran inalcanzables.
Dr. C.S.M.: El problema de las cánulas era el sangrado y menos la infección. Tenían un tip de teflón que podía desprenderse. En realidad no eran malas y si se tenían los cuidados suficientes no se tapaban. Inutilizaban la arteria y la vena, pero tenían buen flujo.
Dr. D.N.M.: No tengo ninguna duda, tengo muy buen recuerdo de la cánula, te diría más, sería para replanteárselo en la actualidad. Porque la inutilización de venas y de buen calibre por trombosis que producen los catéteres es muy alta. Tuve la suerte que mis primeras fístulas y cánulas como te dije me las hiciera Norberto, el loco, colocaba las cánulas las utilizábamos un mes hasta que se arterializaba la vena y por segunda y
utilizando los vasos hacía la fístula procedimiento que nos llegó a permitirlo usar inmediatamente después del quirófano y no perdíamos ningún vaso.
Dr. C.S.M.: Colocar un catéter yugular o subclavio es técnicamente más fácil, aunque más incómodo para el paciente y no tienen un flujo muy alto. Yo creo que eso tiene que ver con la influencia en la medicina de la segunda mitad del siglo XX que tuvo la industria farmacéutica que impuso los catéteres y la tendencia que tiene el médico siempre a hacer algo nuevo. No he visto que nadie se le haya ocurrido volver a publicar, volver a pensar lo que decís vos, sería realmente porque era mucho mas sencillo el manejo y los buenos resultados. Sería bueno plantearlo.
Dr. D.N.M.: César lo estuve planteando y lo he discutido con mis cirujanos vasculares. Sí, es un momento en que en todos los países las vías de acceso a la hemodiálisis crónica están siendo un grave problema, tanto por la imposibilidad de vasos pasibles de ser utilizados, como por el porcen taje en el costo que está teniendo la cirugía del acceso.
Dr. C.S.M.: El tema de los accesos vasculares es crucial teniendo en cuenta la prolongación de la sobrevida con la hemodiálisis y la edad cada vez más avanzada de los pacientes que acceden a ella. Hoy cada vez más se tiende a ir directamente a la prótesis.
Dr. D.N.M.: Contame contribuciones que consideres de dos nefrólogos argentinos, que sean importantes para la nefrología del país.
Dr. C.S.M.: Además de quienes ya mencioné hay que reconocer la labor de Cantarovich en la organización del CUCAI, Instituto pionero de procuración en América Latina.
Dr. D.N.M.: Así como su trabajo en la sistematización del tratamiento ylas leyes del Trasplante en la Argentina.
Dr. C.S.M.: Otra de las personas importantes y que es un amigo muy querido es Alberto Locatelli. Trajo la diálisis peritoneal continua a la argentina cuando recién empezaba en el mundo, fue un precursor y aún hoy tiene un ímpetu y una creatividad admirables. Es una personalidad en el tema no sólo en Latinoamérica sino también en el mundo. Creo que una gran injusticia es que no haya llegado a ser Presidente de la SAN como creo que lo merece.
Dr.D.N.M.: Coincido totalmente con vos porque es una persona extraordinaria y además con todo 10 que decís de la diálisis peritoneal.
Dr. C.S.M.: Tengo un gran afecto por Domingo Casadei, fue Secretario mío en la Comisión Directiva de la SAN y trabajamos juntos en todas las modificaciones que te conté. Su entusiasmo y su creatividad fueron de gran valor. Además, con su carácter emprendedor ha sabido con- tinuar, entre otros, con la Trasplantología en el país. Si uno tiene que tomar hitos o gente que fue impor- tante como bisagra en la nefrología, yo te diría Miatello en la nefrología clínica, Puddu en las glomerulopatías, Cantarovich sin ninguna duda en trasplante, Alberto Locatelli no lo suficientemente reconocido en diálisis peritoneal continua ambulatoria y Domingo que tomó una posta y la siguió desarrollando
Dr. D.N.M.: ¿Qué pensas que hicieron a la nefrología del país la llegada de las multinacionales, ya que venía evolucionando de una manera y la pregunta es cómo fue ese cambio y porqué?
Dr. C.S.M.: El desarrollo de la diálisis en las décadas del 70 Ydel 80 implicó la aparición de numerosas Pymes, desarrolladas por nefrólogos que en su mayoría y salvo excepciones como la tuya, teníamos poca aptitud para comportarnos como empresarios. Esas pequeñas empresas no podían seguir el desarrollo mundial por falta de capacidad económica y financiera, pero por otra parte dieron lugar a la creación de numerosos puestos de trabajo y posibilitaron el desarrollo de una incipiente industria nacional de insumos y máquinas de tecnología casi artesanal, luego superada y que cayeron en la década del 90 bajo el cambio de políticas y la rotura de la cadenas de pagos. Bueno, vos lo viviste. En ese marco, sin respaldo financiero y poco criterio empresarial aparecen las multinacionales que traen aspectos positivos por que permiten continuar con la actividad, como fue por ejemplo en mi caso, además de la modernización y mejores métodos de gestión. Pero es cierto que su presencia casi oligopólica dificulta el desarrollo de
centros o cadenas independientes.
Dr. D.N.M.: No solo eso, César, creo que el nefrólogo hoy más que nunca está muy mal pago, ya sea el que hace Clínica Nefrológica como el que dializa ya que en esto último repercute también el hecho de que la diálisis está mal remunerada.
Dr. C.S.M.: Además de estar mal pago, es una especialidad que, fuera de la diálisis tiene pocas prácticas como la realización de las biopsias y por eso se deben recuperar; pero también es cierto que la nefrología continúa siendo un atrayente desafío intelectual.
Dr. D.N.M.: Contame de tus dos hijas, ¿qué es 10 que están haciendo?
Dr. C.S.M.: María Cecilia, mi hija mayor es cirujana y madre de dos hijos, Almendra de 2 años y Remo de 5 meses que son mi delicia. Su marido también es cirujano. Como ves nada que ver con la nefrología. María Alejandra, la menor, por ahora es soltera, vive sola y trabaja. Con ambas tengo una relación de muchísimo cariño y nos hablamos o vemos casi a diario. Con mi actual esposa, Norma, formamos un grupo familiar pleno de afecto
Dr. D.N.M.: César, somos amigos desde hace mucho tiempo y ha sido un placer compartir esta entrevista con vos, un buen netrálogo y mucho más buena persona.
Cómo citar este artículo: Manzor DN. Entrevista al Dr. César San Martín realizada por el Dr. Daniel N. Manzor. Rev Nefrol Dial Traspl. 2008; 28(3):135-41.
Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante
ISSN 2346-8548 (electrónico) - ISSN 0326-3428 (impreso)
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