CASUÍSTICA
Leiomiosarcoma metastásico en paciente trasplantado renal. Presentación de un caso
Metastatic Leiomyosarcoma in a transplanted patient. Case presentation
Fernando Martínez, Oscar Escobar, Sonia Mastrapasqua, María Carolina Martínez, Irene Hendel
Servicio de Nefrología, Hospital Provincial Neuquén Dr. Eduardo Castro Rendon, Neuquén, Argentina (smastrapasqua@gmail.com)
Recibido en su forma original: 2 de junio de 2008
En su forma corregida: 9 de julio de 2008
Aceptación final: 22 de julio de 2008
RESUMEN
El leiomiosarcoma es un tumor mesenquimático maligno derivado de músculo liso, de presentación inusual (aproximadamente 10% de los sarcomas de partes blandas) incluso en trasplantados. Presentamos un varón de 29 años al que se diagnosticó un leiomiosarcoma metastático seis años después de un trasplante renal; estaba bajo inmunosupresión con ciclosporina, azatioprína y metilprednisona. Luego de un cuadro insidioso de dolor abdominal difuso, diarrea y deterioro general, se diagnostican múltiples imágenes nodulares hepáticas, en base de pulmón derecho, otros nódulos pulmonares en el seno costofrénico izquierdo y en espacios paravertebrales, interpretados como metastáticos.
Tras varios intentos fallidos de punción percutánea, se efectuó una biopsia laparoscópica de las lesiones hepáticas, que informó leiomiosarcoma metastático. Dado el severo compromiso del estado general, se inició tratamiento paliativo con Adriamicina, andrógenos y opiáceos, sin interrumpir el esquema de inmunosupresión; a los dos años del diagnóstico, se rotó esquema a sirolimus. Luego de tres años de evolución, el enfermo se encuentra en franca mejoría del estado general, y los estudios por imágenes muestran notable reducción del tamaño de las lesiones metastásicas.
PALABRAS CLAVE: leiomiosarcoma; trasplante renal; inmunosupresión
ABSTRACT
Leiomyosarcoma is an unusual mesenchymal malignancy with smooth muscle differentiation (approximatedly 10% of soft tissues sarcomas) even in solid organ transplant reciprents. We report a 29 year-old male who developed a metastatic leiomyosarcoma six years after renal transplantation, while under immunosupression with cyclosporin, azathioprine and metilprednisone. He was studied for recurrent and diffuse abdominal pain, diarrea and malaise; abdominal ultrasound showed multiple hepatic nodules, and other similar images in paravertebral spaces and lung parenchyma.
Laparoscopic biopsy was informed as metastatic leiomyosarcoma. The patient was severily ill, so he received chemotherapy in a palliative schedule (adriamycine) and pain treatment including morphine. Immunosupression was not interrupted. Switch to sirolimus was indicated two years latero
After three years, the patient shows clinical improvement and the nodules have frankly diminished in radiological studies.
KEYWORDS: leiomyosarcoma; kidney transplantation; immunosupression
INTRODUCCIÓN
El leiomiosarcoma es un tumor mesenquimático maligno poco frecuente (alrededor de 10% de los sarcomas de partes blandas), que deriva de músculo liso. Puede originarse en tejidos blandos profundos, especialmente retroperitoneo, cavidad abdominal, tanto en tracto gastrointestinal como genitourinario y vasos sanguíneos, o tejidos blandos superficiales.(1) Se lo observa con más frecuencia en pacientes inmunocomprometidos (HIV, trasplantados)y se ha adjudicado un rol patogénico al virus de Epstein Barr.(2-4)
Por lo inusual del caso y su particular evolución, presentamos un paciente trasplantado renal con múltiples metástasis hepáticas y pulmonares de leiomiosarcoma.
CASO CLÍNICO
Paciente varón, portador de Insuficiencia Renal Crónica Terminal de etiología desconocida, que ingresa a hemodiálisis en 1995 a los 21 años de edad. En 1998 recibe trasplante renal con donante cadavérico (compartía 1A y 1DR), inmunosupresión inicial con globulinas antilinfocítica, metilprednisona
y azatioprina, terapia de mantenimiento con ciclosporina, azatioprina 100 mg/d y metilprednisona 10 mg/día.
Complicaciones post-trasplante: NTA (diagnóstico por PBR), infección urinaria a Enterobacter aglomerans. Infecciones urinarias recurrentes, en 2002 se diagnostica mediante cistouretrografía reflujo vésicoureteral activo. Intercurrencias: Deterioro de función renal relacionado con tratamiento con enalapril (1998), pitiriasis versicolor (2000). En 2001, PBR que mostró rechazo crónico leve. Dislipidemia, crisis gotosas con tofos. Neutropenia febril que obliga a suspender transitoriamente la azatioprina (2002).
Desde el año 2000, cuadros intermitentes de distensión abdominal, dolor tipo cólico en marco colónico, episodios diarreicos. Se efectuaron estudios ecográficos abdominales (normales), búsqueda de leucocitos en materia fecal y coprocultivos siempre negativos.
A lo largo de 2004, se agrega pérdida de peso y deterioro del estado general; por primera vez, una ecografía muestra una lesión hepática nodular de 46 mm de diámetro. Poco después, la TAC de abdomen reveló múltiples imágenes hipodensas en hígado, la mayor de 45 x 41 mm. Se encontró además, en base de pulmón derecho una pequeña imagen nodulillar de 5 mm, todas compatibles con metástasis. (Figura 1)
Figura 1. Diciembre 2004. RMN: Hígado con múltiples imágenes redondedas de diferente tamaño, la mayor de 5,2 x 5 cm, con signos de necrosis central. Lesión en segmento VIII hepático, por detrás y a la derecha de la vena cava inferior, que protruye sobre el contorno hepático, contactando con la suprarrenal izquierda
Se intentaron dos punciones de las lesiones hepáticas con aguja fina bajo control ecográfico, sin obtenerse material representativo. La resonancia magnética nuclear mostró múltiples imágenes redondedas de diferente tamaño, la mayor de 5,2 x 5 cm, con signos de necrosis central; había una lesión en segmento VIII hepático, por detrás y a la derecha de la vena cava inferior, contactando con la glándula suprarrenal izquierda; en tórax se veía un nódulo pulmonar en seno costrofrénico izquierdo, y dos imágenes nodulares en espacios paravertebrales.
En 2005 se efectuó biopsia laparoscópica de las lesiones hepáticas: Leiomiosarcoma metastático (proliferación fusocelular, aisladas mitosis. Inmunohistoquímica= vimentina (+), actina (+), actina músculo liso (+), desmina(+), CD34 (-), CD 100 (-), compatible con neoplasia de origen muscular liso, con baja atipía citológica. (Figura 2)
Figura 2. Anatomía patológica. Leiomiosarcoma metastático (proliferación fusoce1ular, aisladas mitosis). Inmunohistoquímica= vírnentina (+), actina (+), actina músculo liso (+), desmina (+), CD34 (-), CD 100 (-), compatible con neoplasia de origen muscular liso, con baja atipía citológica
El paciente estaba muy comprometido en su estado general, con importante pérdida de peso y apetito, diarrea, dolores abdominales intensos. Mantenía función renal estable (clearance de creatinina de alrededor de 40 mil/min). Evaluado por Servicio de Oncología, se planteó mal pronóstico y se sugirió quimioterapia paliativa con Adriamicina, que no llegó a implementarse; se instaló tratamiento del dolor con morfina y posteriormente con metadona por la intensidad de los síntomas, no se interrumpió la inmunosupresión. Presentó lenta pero sostenida mejoría del estado general y estabilidad del filtrado glomerular. Tras dos años, hubo una significativa reducción del tamaño de los nódulos hepáticos y pulmonares en la RNM de
control. En este momento, se suspendió el esquema de cuidados paliativos, rotándose la inmunosupresión de ciclosporina y azatioprina a Sirolimus.
Cuatro años después del comienzo del cuadro, y tres luego del diagnóstico de leiorniosarcoma, se mantiene la mejoría clínica e imagenológica. (Figura 3)
Figura 3. Julio 2007. RMN: disminución franca de las imágenes focales hepáticas, la mayor mide 2.0x3.3 cm, no se detectan imágenes paravertebrales
Las neoplasias son una comorbilidad que se presenta frecuentemente en la evolución de los pacientes inmunosuprimidos,(5) y particularmente, de los trasplantados (21 a 75%, según los años transcurridos desde el trasplante); existen evidencias de que la intensidad de la inmunosupresión tiene influencia en la incidencia de cancer post-trasplante.
Los sarcomas no Kaposi son raros en la población general (0,5 al 1,2%) y, si bien su frecuencia aumenta en inmunosuprimidos y trasplantados, su prevalencia alcanza al 1,7 a 8% de las neoplasias en estos grupos.(6-9) Una revisión de Wimmer et al. describe en una población de 2.419 trasplantados y 498 malignidades (incidencia 21%), solo 4 sarcomas no Kaposi.(7)
Está descripto un rol patogénico del virus de Epstein Barr en los sarcomas de enfermos receptores de órganos sólidos.(2-4) En el caso que presentamos no se dispone de estudios serológicos para EBV. En nuestra Unidad se han controlado alrededor de cincuenta pacientes trasplantados renales desde 1991, con un promedio de 15 a 20 pacientes simultáneos bajo seguimiento. En ese lapso, se registraron cuatro tumores malignos de novo: uno de pulmón en un paciente fumador, un indiferenciado de origen desconocido, un cáncer de riñón (nativo) y el presente caso de leiomiosarcoma.
Luego del diagnóstico de la neoplasia, nos planteamos suspender la inmunosupresión, medida terapéutica aceptada como útil por la mayoría de los autores.(6,8) Sin embargo, considerando el serio compromiso del estado general del paciente y el hecho de que la sobrevida esperada era cuanti y cualitativamente muy pobre, se consensuó con el enfermo y su familia no discontinuada.
Casi dos años después del diagnóstico de leiomiosarcoma, se decidió rotar la inmunosupresión a sirolimus, dadas las características antiproliferativas que se le atribuyen a esa droga. Se ha mencionado un rol de los inhibidores de m-Tor, o inhibidores de señales de proliferación no solo en la prevención sino en el manejo del cancer post-trasplante. El mecanismo de esta acción sería la inhibición de factores de crecimiento, citoquinas y factores de crecimiento endotelial, la inhibición de la activación de células T, una mayor apoptosis y una reducción en la angiogénesis e invasividad tumorales.
De los pocos casos de leiomiosarcoma en trasplantados que hemos hallado reportados, este es el primero con una evolución no acorde al pésimo pronóstico esperado en pacientes a los que no se les efectúa tratamiento quirúrgico curativo.(8,11) Sin suspender la inmunosupresión y sin medicación oncológica, el paciente lleva hasta la fecha cuatro años de la aparición de las múltiples metástasis viscerales, que se han reducido de tamaño, presentando una lenta y sostenida recuperación del estado general en este lapso.
BIBLIOGRAFÍA
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11) Fujita H, Kiriyama M, Kawamura T, Ii T, Takegawa S, Dohba S, et al. Primary hepatic leiomyosarcoma in a woman after renal transplantation: report of a case. Surg Today. 2002;32(5):446-9.
Cómo citar este artículo: Martínez F, Escobar O, Mastrapasqua S, Martínez MC, Hendel I. Leiomiosarcoma metastásico en paciente trasplantado renal. Presentación de un caso. Rev Nefrol Dial Traspl. 2008; 28(3):113-6.
Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante
ISSN 2346-8548 (electrónico) - ISSN 0326-3428 (impreso)
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