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Evaluación del tratamiento de erradicación de Staphylococcus aureus meticilino resistentes de portadores asintomáticos

Evaluation of the eradication treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in asymptomatic carriers

Alan Ytzeen Martínez Castellanos1, Mayra Nelly Quezada Cuellar1, Quetzali Deyanira Alvarez Guzmán2, Mariel Idalid Domínguez Zepahua1, María Leticia Acosta Monreal1, Lilia Esperanza Fragoso Morales1

1) Universidad Autónoma de San Luis Potosí (UASLP), Facultad de Ciencias Químicas, San Luis Potosí, México (lfragoso@uaslp.mx)
2) Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General de Zona No. 1, San Luis Potosí, México

 

Recibido en su forma original: 26 de julio de 2008
En su forma corregida: 15 de agosto de 2008
Aceptación final: 2 de septiembre de 2008

 

 

RESUMEN
Introducción: Los Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) son microorganismos resistentes a una amplia gama de antibióticos beta lactamicos, que producen infecciones, en pacientes ambulatorios y hospitalizados, asociadas con el carácter de portador nasofaríngeo e incrementando la morbimortalidad en áreas críticas de atención a la salud, como cuidados intensivos y hemodiálisis. Objetivo: Evaluar a un año la aplicación de un tratamiento a base de rifampicina y trimetoprim/sulfametoxasol para erradicar el carácter de portador nasofaríngeo de SAMR en pacientes de la Unidad de Hemodiálisis del HGZ-No. 1 del IMSS. 2006-2008. Material y métodos: Estudio descriptivo, en cuanto a edad, sexo y enfermedad concomitante de pacientes portadores de estafilococos resistentes a la meticilina. Analítico en cuanto a la erradicación a corto y largo plazo del carácter de portador de esos microorganismos. Resultados: En la evaluación a largo plazo, de la totalidad de pacientes que ingresaron con SAMR, la portación se erradicó en un 100% (16), p<0.05. De aquellos en los que se aisló inicialmente estafilococos coagulasa negativos meticilino resistentes (ECNMR) (48), se observó la erradicación a largo plazo en un 83.33% (p<0.001). Conclusiones: Se logró erradicar a largo plazo el carácter de portador de SAMR mediante la aplicación de un tratamiento profiláctico a base de rifampicina y trimetoprim/sulfametoxasol, en cuanto a los ECN, se abatió el número de portadores de cepas meticilino resistentes en un alto porcentaje, con resultados estadísticamente significativos para ambos.

PALABRAS CLAVE: Staphylococcus aureus meticilino resistente; diálisis renal; evaluación; infecciones estafilocócicas; resistencia a la meticilina

 

ABSTRACT
Introduction: The MRSA are resistant microorganisms to a wide range of beta-Iactam antibiotics, which produce infections in outpatients and hospitalized, associated with the character of nasopharyngeal carrier and increasing morbidity and mortality in critical areas of health-care, such as intensive care and hemodialysis. Objective: To assess long-term implementation of a treatment to eradicate the character of nasopharyngeal carrier of MRSA in hemodialysis unit patients of IMSS HGZ No. 1. 2006-2008. Methods: It is a descriptive study on age, sex and concomitant disease of patients with methicillin-resistant staphylococcus. Analytical on the eradication short and longterm nature of these microorganisms. Results: In the long-term assessment of all patients admitted with MRSA, the bearing was eradicated in 100% (16), p<0.05. Of those that MRCNS were originally isolated (57), the long-term eradication was 85.96% (49) (p<0.001). Conclusions: In this study long-term bearering of MRSA was eradicated by applying a prophylactic rifampin and trimethoprim/sulfamethoxazole based treatment, on the CNS carriers of methicillin-resistant, the number of strains decreased on a high percentage, with statistically significant results for both.

KEYWORDS: methicillin-resistant Staphylococcus aureus; renal dialysis; evaluation; staphylococcal infections; methicillin resistance

 

 

Introducción

El Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) es un microorganismo portador del gen mecA, el cual codifica para proteínas fijadoras de penicilina de baja afinidad o PBP2a. Las primeras cepas de SAMR se describieron a principios de los años 60 pero no fue hasta fines de la década de los 70 cuando comenzó a incrementar su importancia como agente causal de infecciones nosocomiales.

La Organización Mundial de la Salud estimó, que la tasa de prevalencia mundial de resistencia nosocomial de Staphylococcus aureus a todas las penicilinas y cefalosporinas, en el periodo 2000-2003 fue de 0-70%, por lo que, dada la distribución de este microorganismos en el mundo, se ha considerado esta resistencia como un problema de salud prioritario.(1) Estudios realizados alrededor del mundo en épocas recientes denotan la amplia distribución del SAMR y su importancia como agente causal de infecciones diversas. Así, alrededor del 3.5% de algunas poblaciones de Asia presentan colonización nasal con SAMR y en EE. UU. la proporción incrementó del dos al 35% en el período de 1975 a 1996, además se estimó para 2002, que 2.2 millones de personas estaban colonizados. Por otra parte, en Europa se reporta una mortalidad de hasta 21.8% en los pacientes diagnosticados con HA-SAMR.(2-4)

Estos microorganismos pueden ongmar endemias hospitalarias, causantes de hasta el 50% de las infecciones no soco mi ales. Los pacientes más susceptibles a ser colonizados y desarrollar una infección por SAMR son aquellos que reciben terapias parenterales intravenosas, lo cual incluye diabéticos insulino-dependientes, aquellos en hernodiálisis, etc.(5-6)

En el caso de los pacientes en hemodiálisis la infección por estos microorganismos se asocia fuertemente a la portación de cepas de reconocida resistencia a la meticilina. En estos casos el tratamiento de erradicación con rifampicina ha sido considerado el más eficaz, pese a la resitencia potencial que puede desarrollarse, además otros tratamientos como, quinolonas y clindamicina son buenas opciones profilácticas así como el uso de mupirocina tópica que puede presentar un 20 al 77% de recaídas.(7-9)

En el área de hemodiálisis del Hospital General de Zona No. 1, Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social atiende aproximadamente a 100 pacientes distribuidos en 10 dializadores. Este hacinamiento, las enfermedades concomitantes, los accesos vasculares, así como el carácter de portador de cepas de alta virulencia y patrones extensos de resistencia, son factores que contribuyen a incrementar el riesgo de infección en estos pacientes, en los que se ha demostrado la participación de Staphylococcus en el 70.89% de las muestras de secreción de herida, hemocultivos y puntas de catéter, con un 71.42% de meticilino resistencia.(10-12)

Por lo que llevar a cabo acciones de erradicación por medio de un tratamiento antimicrobiano, es una acción que permitirá prevenir la distribución del patógeno dentro de esta área crítica de atención y disminuirá el riesgo de complicaciones que pongan en peligro la vida de estos pacientes. El objetivo de este estudio es evaluar a un año la aplicación de un tratamiento a base de rifampicina y trimetoprim sulfametoxasol para erradicar el carácter de portador nasofaríngeo de Staphylococcus aureus meticilino-resistente en pacientes de la unidad de hemodiálisis del HGZ-N° 1 del IMSS, 2006-2008.

 

Metodología

Estudio descriptivo, en cuanto a las características demográficas edad y sexo, así como enfermedad concomitante de pacientes portadores de estafilococos resistentes a la meticilina. Analítico en cuanto a la erradicación a corto y largo plazo del carácter de portador de esos microorganismos.

Se incluyeron a los pacientes que asistieron para su atención a la Unidad de Hemodiálisis del HGZ-1 (IMSS) durante los meses de estudio, que aceptaron participar en él, y que fueron portadores estafilococos meticilino resistentes. Se excluyeron a los pacientes cuya atención fue transitoria en la unidad, los pacientes de los que no se encontraron sus expedientes y aquellos en que no fue posible el seguimiento a la evaluación final. La muestra estuvo compuesta por los pacientes que asistieron para su atención al Hospital General de Zona No. 1 del IMSS, en San Luis de Potosí. Se incluyeron aquellos pacientes que recibían tratamiento en la Unidad de Hemodiálisis y que aceptaron participar en este estudio.

A las muestras provenientes de los hisopados nasofaríngeos de los pacientes, se les aislaron las colonias de Staphylococcus aureus y Staphylococcus sp. (coagulasa negativos), a los cuales se les practicó la prueba de resistencia a la oxacilina por el método de Kirby-Bauer en caja.

A los pacientes portadores de estafilococos resistentes a oxacilina, se les prescribió un tratamiento con Rifampicina y Trimetropin-Sulfametoxazol. Un mes después de haber terminado el tratamiento (corto plazo), se recolectaron nuevamente los especímenes nasofaríngeos para determinar la erradicación del carácter de portador de los SAMR, lo cual se repitió un año después (largo plazo).

El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la institución, y se contó con el consentimiento informado de las pacientes. Los resultados de las pruebas de susceptibilidad a oxacilina se analizaron con estadística descriptiva, las características demográficas, edad y sexo, así como enfermedades concomitantes y la característica del paciente de haber completado su tratamiento o no. El análisis del impacto del tratamiento se llevó a cabo con Chi2 o Prueba exacta de Fisher, en los programas MICROSOFT ®EXCEL® 2003 y EPI INFO® 2007.

 

Resultados

La población estudiada durante el período agosto 2006 a mayo de 2008 incluyó 113 pacientes. Los que participaron en la etapa de detección del carácter de portador de estafilococos meticilino-resistentes y aplicación del tratamiento antimicrobiano fueron 99. Un mes después del tratamiento se realizó la evaluación, a corto plazo, de la intervención, y un año después se evaluó el impacto a largo plazo. En esta última etapa habían cambiado de modalidad o muerto 44 pacientes e ingresado 14. Los pacientes atendidos en la Unidad de Hemodiálisis presentaron una edad promedio de 48.06 años (DS 19.97), con predominio del sexo femenino en un 53.10 %, de las cuales el 45.45% (25) tenía 64 años o más, y en el caso de los hombres, el 45.09% (23) tenía 54 años o más, como se observa en la Tabla 1.

 

Tabla 1. Características demográficas de los pacientes atendidos en el área de hemodiálisis del HGZ No. 1, San Luis de Potosí 2006-2008

 

 

La enfermedad concomitante más frecuente fue la diabetes con un 34.51% (39), seguida de hipertensión 18.58% (21) e hipoplasia 14.16% (16). De las personas con diabetes, el 69.23% eran mujeres (27), en cuanto a hipertensión un 57.14% eran hombres (12), así como el 56.25% (9) de los pacientes con hipoplasia.(13) (Tabla 2)

 

Tabla 2. Enfermedades concomitantes y características de tratamiento de los pacientes atendidos en el Área de Hemodiálisis del HGZ No. 1, San Luis de Potosí 2006-2008

 

 

Los pacientes que portaron estafilococos meticilino resistentes fueron el 16.16% (16) Y los portadores de RCNMR fueron el 57.57%. Se erradicó el carácter de portador en un 81.25% global (13), p<0.001.

En 57 pacientes se aisló ECNMR de los cuales, 48 completaron el esquema terapéutico, al término de éste, la erradicación fue de un 66.67% (32), p<0.001.

Dos pacientes con tratamiento completo fueron colonizados con SAMR (4.16%). El 12.5% (2) no completaron el tratamiento, por lo que continuaron como portadores, además de uno que permaneció como portador de SAMR, a pesar de haber completado el tratamiento (6.25%).(14) (Tabla 3)

 

Tabla 3. Reducción del carácter del portador de S. aureus meticilino-resistentes (SAMR) y estafilococos coagulasa negativos meticilino-resistentes (ECNMR). Pacientes del Área de Hemodiálisis HGZ No. 1, San Luis de Potosí 2006-2008

 

 

En la evaluación a largo plazo, de la totalidad de pacientes que ingresaron con SAMR, la portación se erradicó en un 100% (16), a pesar de que tres pacientes continuaron mostrando carácter de portador a corto plazo (p<0.05), como se muestra en la Tabla 3.

De aquellos en los que se aisló inicialmente ECNMR (57), se observó la erradicación a largo plazo en un 85.96% (49) (p<0.001), y 8.77% (5) fueron colonizados con SAMR (15).

 

Discusión

Se practicaron pruebas de detección de estafilococos meticilino-resistentes a los 99 pacientes iniciales, los que portaron SAMR fueron el 16.16% (16), dato inferior al 63% reportado por los CDC hasta 2004, además se identificaron a 57 (57.57%) portadores de ECNMR.

En este estudio se logró erradicar a largo plazo el carácter de portador de SAMR mediante la aplicación de un tratamiento profiláctico a base de rifampicina y trimetoprim/sulfametoxasol, en cuanto a los ECN, se abatió el número de portadores de cepas meticilino resistentes en un alto porcentaje, con resultados estadísticamente significativos para ambos, de la siguiente manera: de los 16 portadores de SAMR que fueron detectados en la fase inicial se logró la erradicación en un 81.25% (13), p<O.OOl, mayor que hasta el 75% reportado por Sopena Galindo para una población española en 1994. Por lo que se considera que el tratamiento con rifampicina y asociada con otro antibiótico como el trimetoprim/ sulfametoxasol es una alterativa profiláctica para la erradicación del carácter de portador de estos microorganismos, como lo refieren Chow JW y Yu VL en 1989.

Se observó la resistencia secundaria a rifampicina de una cepa de SAMR, posterior al tratamiento en la evaluación a corto plazo, de la misma manera que lo reportado por Yu VL y Goetz AM en 1986. Por ésto, no se recomienda el uso permanente de los mismos antibióticos profilácticos en el Área de Hemodiálisis, por tiempo prolongado, que pueda conducir a nuevos patrones de resistencia. En la evaluación a largo plazo se observó la erradicación del 100% de SAMR y un 85.96% de ECNMR (p<0.001), sin embargo, no se cuenta con referencias para comparar los resultados de estos datos.

Estos resultados proporcionan una opción para evitar la infección vertical, por cepas de alta virulencia y patrones de multiresistencia de Staphylococcus aureus meticilino resistentes, que se asocian a elevada morbimortalidad. Además, abatiendo el carácter de portador de ECNMR, disminuye el riesgo de contaminación y pérdida de la funcionalidad del acceso vascular. Además este tipo de intervención contribuye a evitar la diseminación de los estafilococos meticilino resistentes al interior de la Unidad de Hemodiálisis y por extensión al resto del Hospital.

Sin embargo, al término de la evaluación a largo plazo, los pacientes de nuevo ingreso presentaron un 35.71% de portación de SAMR, lo que ofrece la oportunidad de realizar la detección al ingreso y llevar a cabo medidas profilácticas alternas, como es el uso de jabones desinfectantes para estos pacientes.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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14) Sopena Galindo N. Evolución de un brote epidémico por Staphylococcus Aureus resistente a la meticilina (SARM).Tesis doctoral, Universitat Autónoma de Barcelona, 2002, p. 44-69.

 

 

Cómo citar este artículo: Martínez Castellanos AY, Quezada Cuellar MN, Alvarez Guzmán QD, Domínguez Zepahua MI, Acosta Monreal ML, Fragoso Morales LE. Evaluación del tratamiento de erradicación de Staphylococcus aureus meticilino resistentes de portadores asintomáticos. Rev Nefrol Dial Traspl. 2008; 28(3):101-6.

 

 

Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante
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