ARTÍCULO ORIGINAL
Retraso de la función del injerto en trasplante renal
Delayed graft function on kidney transplant recipients
Rubén Schiavelli, Josefina Rosés, Daniel Di Tullio, Agustina Gautos, Roberto Sabbatiello, Mauricio Pattin, Miguel Raño
División Nefrología y Trasplante Renal. Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich, Buenos Aires, Argentina (rubenschiavelli@yahoo.com.ar)
Recibido en su forma original: 19 de octubre de 2015
En su forma corregida: 20 de noviembre de 2015
Aceptación final: 24 de noviembre de 2015
RESUMEN
Introducción: El retraso de la función del injerto (RFI) es una complicación frecuente en trasplante renal y tiene consecuencias sobre su evolución. Objetivos: Conocer su incidencia en un centro de trasplante, describir los factores de riesgo del donante y receptor, del procedimiento y la evolución del injerto y receptor. Material y métodos: Se estudiaron 178 pacientes (P) trasplantados renales con donante cadavérico. Se definió retraso de la función del injerto al requerimiento de diálisis en la primera semana post trasplante. Se analizaron factores del donante, del receptor, y del procedimiento del trasplante. Resultados: La incidencia del RFI fue del 75.8% (135 pacientes). Los factores de riesgo relacionados a la misma fueron: el tiempo de isquemia fría en minutos (1389 vs. 1224; P=0.01), la edad del receptor en años (47.24 vs 40.71; P=0.001) y el IMC del donante (27.5 vs 25.17; P= 0.001). En 170 pacientes se evaluó la presencia de rechazo, los que presentaron RFI tuvieron más rechazos (35.6% vs. 19.5%; P=0.046). El grupo con RFI mostró menor sobrevida del injerto a 5 años (P=0.0473), no se encontraron diferencia en la sobrevida del paciente. Conclusión: El RFI es más alto que el descrito en la literatura. Se deben hacer esfuerzos para disminuir su incidencia, focalizando los mismos en la reducción de la isquemia fría y en mejorar el mantenimiento del donante.
PALABRAS CLAVE: trasplante renal; retraso de la función del injerto; complicaciones en trasplante renal
ABSTRACT
Introduction: Delayed graft function (DGF) is a common complication in renal transplant and has implications for its development. Objectives: To know its incidence in a single transplant center, to describe the risk factors in donor and recipient, the procedure and the evolution of the graft and recipient. Methods: 178 renal transplant patients (P) with grafts from cadaveric donors were studied. Delayed graft function was defined as dialysis requirement in the first week post transplantation. We analyzed risk factors in the donor and recipient as well as the transplant procedures. Results: DGF incidence was 75.8% (135 patients). Risk factors for DGF were: greater cold ischemia time in minutes (1389 vs. 1224; P=0.01), greater recipient's age in years (47.24 vs 40.71; P=0.001) and greater BMI of the donor (27.5 vs 25.17; P= 0.001). In 170 patients the presence of rejection was evaluated: those who had DGF presented more rejections (35.6% vs. 19.5%; P=0.046). The group with DGF showed lower graft survival at 5 years (P=0.0473), there was no difference in patient survival. Conclusion: The DGF incidence is higher than reported in the literature. Efforts should be made to reduce its incidence, focusing in reducing cold ischemia and improving maintenance of the donor.
KEYWORDS: kidney transplantation; delayed graft function; complications in renal transplant
INTRODUCCIÓN
El retraso de la función del injerto (RFI) es una complicación frecuente en trasplante renal, y tiene consecuencias sobre su evolución a corto y largo plazo.
La frecuencia de RFI presenta un amplio rango en donantes cadavéricos que va desde 2 al 50%,(1) en cuanto al donante vivo esta descripta entre el 4 y el 10%.
Su sustrato anatomopatológico es la necrosis tubular aguda (NTA) y su fisiopatología responde a varios mecanismos derivados del proceso procuración-trasplante, entre los cuales podemos nombrar la injuria isquémica, la activación de señales inflamatorias, la injuria post reperfusión y las respuestas inmunes innatas y adaptativas.(2)
Las causas de la RFI son multifactoriales y están relacionadas con el donante, el procedimiento y el receptor.(3-4)
Su aparición dificulta el manejo del paciente trasplantado porque agrega la necesidad del tratamiento dialítico, incrementa la tasa de complicaciones infecciosas, y la incidencia de rechazo agudo; todo lo cual se asocia a hospitalizaciones más prolongadas y consecuentemente a un aumento de los costos del trasplante.
Además a largo plazo predispone a la lesión crónica, que junto con la muerte con injerto funcionante, son las principales causas de pérdida del trasplante.(4-6)
Estudios anteriores han descripto que la frecuencia de RFI es más elevada en nuestro país comparada a los datos internacionales,(7) lo cual nos motivó a realizar este trabajo con el objetivo de conocer su incidencia en un centro de trasplante, describir los factores de riesgo del donante (D) y receptor (R), y su evolución.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo para el cual se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes trasplantados renales con donante cadavérico en nuestro servicio en el período comprendido entre el 01/01/09 al 12/12/12, se excluyeron del mismo aquellos pacientes en los cuales la pérdida del injerto u óbito se produjo dentro de los 7 días posteriores al trasplante.
Se dividieron a los pacientes en dos grupos: Grupo 1 con RFI y Grupo 2 sin RFI. Definiendo al RFI como el requerimiento de diálisis en la primera semana post trasplante.
En cada grupo se analizaron diferentes variables: edad y sexo del donante, tipo de donante (estándar o expandido), causa de muerte del donante, antecedentes de diabetes e hipertensión del donante, paro cardiaco (PCR) durante el mantenimiento del donante, índice de masa corporal (IMC) del D, creatinina preablación, tipo de ablación, monorgánica (ablación renal solamente) y multiorgánica (ablación renal más otro órgano irrigado), tiempo de isquemia fría, edad del receptor, tiempo en diálisis, incompatibilidades (MM) HLA, prueba cruzada contra panel (CM c/panel), retrasplante, presencia de rechazo agudo y sobrevida del injerto y del paciente.
Los resultados se muestran en medias ± desviación estándar o en unidades y porcentajes. Las diferencias entre grupos fueron analizadas con la prueba no paramétrica de Wilcoxon (Mann-Whitney) para las variables cuantitativas.
Para evaluar la relación entre el grupo y las variables nominales se utilizó una prueba de χ 2 para muestras independientes.
Se realizaron las curvas de sobrevida de Kaplan-Meier para evaluar la sobrevida del injerto renal y del paciente. La prueba de Log rank fue utilizada para estimar las diferencias en la sobrevida. Todos los autores respetaron y adhieren a la “Declaración de Estambul”.
RESULTADOS
Se evaluaron 178 pacientes trasplantados renales de donantes cadavéricos. La edad fue de 45.70 ±12.54 años y el 54.49% fueron hombres.
Se observó una incidencia de RFI del 75.8% (135 P) mientras que no presentaron RFI el 24.2% (43 P).
En el análisis univariado los factores de riesgo que mostraron diferencias significativas para el desarrollo de RFI fueron: la mayor edad del donante, el mayor IMC del donante, el tiempo de isquemia fría, el MM HLA, la creatinina preablación y la edad del receptor. No se hallaron diferencias de significancia para riesgo de RFI entre ambos grupos en lo que respecta al tiempo en diálisis del receptor ni valor del CM c/panel. (Tabla 1)
Cuando realizamos el análisis multivariado los factores que mantuvieron diferencias significativas fueron: el tiempo de isquemia fría, la edad del receptor y el IMC del donante. No hallándose diferencias entre los grupos relacionadas al tipo de donante (expandido o estándar), su causa de muerte, el antecedente de hipertensión arterial y/o diabetes del donante, si presentó paro cardíaco durante el mantenimiento, el tipo de ablación ni el retrasplante renal. (Tabla 2)
La Creatinina (Cr) al año del trasplante (Tx) fue mayor en los P con RFI vs sin RFI, 1.4 mg/dl (1.1-1.75) y 1.25 mg/dl (1- 1.48) respectivamente (P=0.022).
En 170 P se evaluó la presencia de rechazo, en el grupo con RFI 46 de 129 pacientes (35.6%) presentó rechazo agudo mientras sólo lo presentaron 8 de 41 pacientes (19.5%) sin RFI, obteniendo una diferencia significativa (P=0.046).
También se hallo diferencia significativa en la sobrevida del injerto a 5 años entre los grupos con y sin RFI (P=0.0473) mientras que la sobrevida del paciente no presento diferencias de significancia en el mismo periodo de evaluación. (Grafico 1 y 2)
Gráfico 1. Sobrevida del paciente. P = 0,1070
Gráfico 2. Sobrevida del injerto. P = 0,0473
DISCUSIÓN
En este trabajo se confirma una alta incidencia de RFI en nuestro centro, que también fue reportada en un estudio multicéntrico realizado en nuestro país y en otros centros de Brasil con alto número de trasplantes.(7-8)
En este análisis de las causas de RFI se ha confirmado la importancia de una serie de factores de riesgo relacionados al donante, al manejo del órgano y a características del receptor.
Relacionado con el donante hemos encontrado en el análisis univariado significación estadística en la edad, el IMC y valores elevados de reatinina preablación que fueron coincidentes con la literatura.
Llamativamente a diferencia de muchos trabajos en el presente estudio no se hallaron diferencias significativas en factores como las causas de muerte del donante y si estos tenían características de expandidos.(3,9-10)
Con respecto a los factores relacionados con el órgano solo encontramos una diferencia significativa en la duración de la TIF. En cuanto al receptor solo se halló significación estadística en la edad y el MM HLA y la prueba cruzada contra panel.
De todos los factores arriba descriptos solo el TIF, el IMC del donante y la edad del receptor mantuvieron su significación estadística en el análisis multivariado.
Con respecto a la TIF nuestros hallazgos son coincidentes con la mayoría de las publicaciones que la describen como un factor predictivo.(11) Algunos trabajos hallan en el TIF una relación directamente proporcional a la incidencia de RFI de hasta 4% de incremento por cada hora de aumento del TIF.(3)
Existen datos del impacto negativo de la obesidad del donante en la evolución del trasplante hepático(12) y del trasplante renopancreatico(13) pero la asociación entre el IMC del donante y el retraso de la función del injerto en trasplante renal es un tema poco investigado. En un estudio sobre 1132 trasplantes de donantes cadavérico se observó en el análisis univariado, que el mayor IMC del donante era un factor de riesgo para la aparición de RFI-.(14-15)
El sistema inmune en P con sobrepeso u obesidad podría jugar un rol importante en la respuesta inflamatoria generalizada ante la muerte encefálica.(16)
Además en estos donantes el enfriamiento a través de las soluciones de preservación podría ser insuficiente, por lo que se propone remover la grasa peri-renal inmediatamente después de la ablación a los fines de permitir un enfriamiento adecuado del órgano.(17)
En el presente trabajo la edad del receptor fue un factor predictivo de RFI, esto es coincidente con lo relatado en otros trabajos.(18)
Las razones por las cuales la incidencia de RFI es tan elevada en nuestro centro no pueden explicarse por los factores analizados ya que solo algunos de los que se describen frecuentemente en la literatura fueron hallados. Una posible explicación podría ser que la alta incidencia de RFI reste significancia estadística a los mismos y probablemente otras variables no evaluadas como el mantenimiento del donante y factores relacionados a la ablación tengan alguna responsabilidad en estos resultados.
Por otro lado el RFI tuvo un impacto negativo en la evolución del receptor dado, que sufrieron más rechazos y tuvieron menor sobrevida del injerto a 5 años.
CONCLUSIONES
La incidencia de RFI es más alta que la descripta en la literatura de países desarrollados.
Es interesante destacar que de los factores de riesgo clásicos sólo el TIF sigue siendo un predictor independiente por lo que se deberán crear estrategias para disminuirla. Si bien el deterioro de la función renal medido por la variación de la creatinina durante el mantenimiento del donante no alcanzó niveles de significación estadística creemos que se deben seguir haciendo esfuerzos para mejorar el tratamiento del mismo. En este estudio se observó un factor poco estudiado como es el IMC del donante que merecería más estudios para evaluar su real incidencia.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.
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Cómo citar este artículo: Schiavelli R, Rosés J, Di Tullio D, Gautos A, Sabbatiello R, Pattin M, Raño. Retraso de la función del injerto en trasplante renal. Rev Nefrol Dial Traspl. 2015; 35(4):182-7.
Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante
ISSN 2346-8548 (electrónico) - ISSN 0326-3428 (impreso)
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