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La enfermedad periodontal se asocia con aumento de PCR en pacientes en hemodiálisis crónica

Periodontal disease associated with an increased CRP in chronic hemodialysis patients

Carlos A. Cusumano, Leandro Leit, Norberto Antongiovanni, Marcelo Ismael Cudos, Ana María Cusumano

Instituto de Nefrología Pergamino, Buenos Aires, Argentina (amcusumano40@gmail.com)

Recibido en su forma original: 17 de diciembre de 2013
En su forma corregida: 26 de diciembre de 2013
Aceptación final: 1 de enero de 2013

RESUMEN
Introducción:La enfermedad periodontal (EP), primera causa de pérdida dentaria en el adulto, comprende un conjunto de lesiones de etiología infecciosa que pueden causar inflamación crónica. Objetivo: Establecer el estado de salud oral, particularmente periodontal, en una población en hemodiálisis crónica (HDC). Material y métodos: Se trata de un estudio descriptivo de corte transversal en pacientes en HDC. El examen oral fue realizado por un profesional odontólogo en la unidad de diálisis, simultáneamente con la determinación de Proteína C Reactiva (PCR). Se tabularon datos demográficos, etiología diabética y no diabética, tabaquismo, índice de masa corporal, uso de eritropoyetina, cobertura de salud. Los pacientes se dividieron en con EP y sin EP. Resultados: Participaron 65 pacientes, 67,6% hombres, 13,8% diabéticos, edad media 60,6 + 16.5, tiempo medio en HDC (en meses) 60,8 + 53.5. En 41 pacientes (63,1%) se diagnosticó EP, solo 5 tuvieron un examen dental normal; presentaron caries 8 pacientes (12%), prótesis 12 (18,5%) (completa superior e inferior 5, completa superior o inferior 3, parciales 4), restos radiculares 19 (29,2%), ausencia de piezas o movilidad dentarias 9 (14%). El grupo con EP vs sin EP presentó PCR 13,6 + 12,8 vs 7,81 + 6,5 (valor normal <6mgr/dl), edad media 58,7 + 18 vs 63,9 + 13; tiempo en HDC 60,8 + 59 vs 57,3 + 47, respectivamente. Las diferencias fueron estadísticamente significativas solo con respecto a la PCR (p=0,037). Conclusiones: La prevalencia de patología odontológica fue alta, con franco predominio de la EP. El grupo con EP tuvo significativamente mayor PCR, como marcador de inflamación. La EP es una causa prevenible y tratable de inflamación crónica que debería incluirse en la evaluación al ingreso a HDC.

PALABRAS CLAVE: enfermedades periodontales; diálisis renal; hemodiálisis; PCR; inflamación; enfermedad renal crónica

ABSTRACT
Introduction:Periodontal disease (PD), the main cause of tooth loss in adults, comprises a series of conditions of infectious etiology that can produce chronic inflammation. Objective: To determine the oral, particularly periodontal, health condition in chronic hemodialysis (CHD) patients. Methods: This is a descriptive, crosssectional study in CHD patients. The oral examination was performed by a certified odontologist in the dialysis unit, together with a C-reactive protein (CRP) assessment. Demographic data, diabetic and non-diabetic etiology, smoking, body mass index, erythropoietin use and health coverage information has been provided in tabulated form. Patients were divided into PD and non-PD groups. Results: 65 patients took part: 67.6% were male, 13.8% diabetic, mean age of 60.6 + 16.5, mean time on CHD 60.8 + 53.5. Forty one patients were diagnosed with PD (63.1%), only 5 had a normal oral examination; 8 patients had caries (12%), 12 had prosthesis (18.5%) (5 with complete superior and inferior, 3 with complete superior or inferior, 4 with partial prosthesis), 19 presented radicular remains (29.2%), 9 had pieces missing or dental motility (14%). The PD group vs. the non-PD group showed a CRP 13.6 + 12.8 vs. 7.81 + 6.5, a mean age of 58.7 + 18 vs. 63.9 + 13; a time on CHD of 60.8 + 59 vs. 57.3 + 47, respectively. Differences were only statistically significant in connection with the CRP (p=0.037). Conclusions: The prevalence of dental pathologies was high, with a notorious predominance of PD. The PD group had a significantly higher CRP, as inflammation marker. PD is a preventable and treatable cause of chronic disease which should be included in the starting CHD assessment.

KEYWORDS: periodontal diseases; renal dialysis; hemodialysis; CRP; inflammation; chronic kidney disease

INTRODUCCIÓN

La enfermedad periodontal (EP) es una enfermedad crónica inflamatoria, de etiología infecciosa, que afecta los tejidos de protección y soporte de los dientes. Constituye la primera causa de pérdida dentaria en población general adulta, muchas veces de dientes saludables. Se agrega a esto que tiene una elevada capacidad destructiva local y potencial daño sistémico. El espectro de la enfermedad varía desde una gingivitis, que afecta solo al tejido de protección o unidad dentogingival (la encía), a una periodontitis, si están involucrados los tejidos de soporte o unidad dentoalveolar (ligamento periodontal y hueso), pudiendo llegar esta última a ser necrotizante.⁽¹⁾ Su presencia se asocia con marcadores de inflamación.⁽²⁾

En la población general, se ha observado relación entre la presencia de EP, especialmente periodontitis, con un incremento del riesgo de enfermedad aterosclerótica.^(3-4)

En pacientes bajo tratamiento con hemodiálisis crónica (HDC) se ha sugerido que, al igual que en la población general, existe un vínculo positivo entre la presencia de EP e inflamación sistémica, expresada como elevación de los niveles de Proteína C Reactiva (PCR). Otros estudios han confirmado que la salud bucal es pobre en pacientes en HDC, y que correlaciona con marcadores de malnutrición e inflamación.^(5-6) Por lo tanto, detectar EP puede ser puede ser importante en el manejo de pacientes con insuficiencia renal crónica terminal.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar el estado de salud bucal y en particular la prevalencia de la EP en una población prevalente bajo tratamiento de HDC y evaluar su asociación con factores ya demostrados en población general o asociados a la propia situación clínica de la enfermedad renal.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio de corte transversal que comprendió a los 65 pacientes mayores de 18 años que se encontraban bajo tratamiento de HDC en la institución, en el mes de junio de 2012. Todos los pacientes dieron su consentimiento en forma verbal.

Se registró sexo, edad, etiología diabética o no diabética de la insuficiencia renal crónica (IRC), uso de eritropoyetina y dosis requerida (en unidades por semana), tabaquista actual o previo o no tabaquista, índice de masa corporal (IMC) (clasificado en de 18 a 25 normal, de 25 a 30 sobrepeso y más de 30 obesidad), cobertura de salud (dividido en pública u obra social y prepaga) y tiempo bajo tratamiento dialítico (en meses).

Para evaluar la salud bucal, en la propia sala de diálisis un profesional odontólogo con experiencia en pacientes renales realizó el examen físico simplificado de la boca de los pacientes, utilizando sólo la lámpara, espejo y explorador dental. Simultáneamente se determinó albúmina y PCR (valor normal hasta 6 mg/dl) como marcadores de inflamación. Se tabuló la presencia de EP, caries, piezas faltantes, restos radiculares, focos infecciosos, prótesis dentarias y desdentamiento. Los pacientes fueron luego divididos en dos grupos, con y sin EP. Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y las continuas como medias; se aplicó el test de student, y se consideró como significativo una p <0,05.

RESULTADOS

La población estuvo compuesta en 43 hombres (66%) y 24 mujeres (34%), con una edad media de 60,61 + 16,4 y un tiempo medio en diálisis de 60,78 + 53,48. Nueve pacientes (13,8%) tenían como etiología de su insuficiencia renal crónica nefropatía diabética. Cuarenta y siete pacientes (73,8%) requerían EPO, con una dosis media de 5106 + 1936 (2000-12000), la media de IMC fue de 27,29 + 4,7 (35,4% clasificaron como normal, 44,6% presentaban sobrepeso y el 20% eran obesos). Con respecto al tabaco, 19 (29,2%) eran fumadores actuales, 11 (16,9%) lo habían sido en el pasado, y 35 (53,8%) afirmó no haber fumado nunca. En la Tabla 1 puede observarse el número y porcentaje de pacientes que dependían de una cobertura de salud pública/obra social sindical, y que utilizaban eritropoyetina así como su dosis media, y los valores medios de PCR y albúmina sérica.

Tabla 1. Comparación de parámetros evaluados entre el grupo total de pacientes, y divididos en con y sin enfermedad periodontal

*p=0,037

Se encontró una alta prevalencia de enfermedades odontológicas; solo 5 (7.7%) pacientes tuvieron un examen dental normal. Se observaron caries en 8 pacientes (12%), restos radiculares en 19 (29,2%), prótesis dentarias en el 18,5% (completas superior e inferior en 8, completa superior o inferior en 4, parciales superior y/o inferior en 4), ausencia de piezas dentarias, tártaro, pérdida de piezas dentarias en, desgaste por bruxismo en 5 y movilidad de piezas dentarias en 3. Cuarenta y un pacientes (63%) tenían EP. (Figura 1)

Figura 1. Paciente de 42, no diabética, con importante enfermedad periodontal, con movilidad dentaria y presencia de calculus

Al dividir los pacientes en con y sin EP, se encontró una diferencia estadísticamente significativa en los valores de PCR del primer grupo comparado con el segundo (p=0,037) (Tabla 1 y Figuras 2 y 3). Asimismo, se encontró significación estadística con la presencia de EP cuando se comparó el grupo de pacientes con IMC normal vs el grupo de obesos (p=0,047, IC-704-005), a favor de estos últimos. Todos los pacientes con prótesis completas superior e inferior, como resulta obvio por su situación clínica, se encontraban en el grupo sin enfermedad periodontal.

Figura 2. Comparación con y sin enfermedad periodontal. Ninguno de los parámetros graficados alcanzó significación estadística

Figura 3. PCR y albúmina sérica en pacientes con y sin EP

La prevalencia de EP en población general varía según el criterio clínico que se utilice para definirla, pero en población adulta mayor de 20 años en la 3° Encuesta Nacional de Salud en Estados Unidos, se encontró que el 14% tenía periodontitis moderada a severa.⁽⁷⁾

DISCUSIÓN

El mecanismo que provoca la inflamación sistémica que acompaña a la EP lo desencadena la infección de la bolsa periodontal provocada por los microorganismos Gram negativos que se ubican en ella. El medio ambiente subgingival en estas condiciones enfrenta al paciente con una persistente carga bacteriana. Los microorganismos, las toxinas que ellos producen y otros mediadores de inflamación generados en el tejido afectado, acceden a la circulación vía el epitelio que recubre el surco ginvival, que se ulcera. Para comprender la importancia de este mecanismo debe tenerse en cuenta que el área total de la superficie del bolsillo epitelial que entra en contacto con las bacterias subgingivales en un paciente con una periodontitis se ha estimado que tiene el tamaño aproximado de la palma de la mano de un adulto (8 a 20 cm²) y las bacteriemias son frecuentes durante el cepillado o la masticación.^(8-10) Además, en estadios avanzados de la enfermedad las encías se separan de los dientes y la continua destrucción del tejido periodontal y las alteraciones en el bolsillo dentario terminan provocando una significativa resorción de los tejidos de sostén, que termina causando la pérdida dentaria. Por lo tanto, la gran superficie que abarca la lesión puede potencialmente volverse una fuente significativa de inflamación 10. Sin embargo, la colonización bacteriana del periodonto es necesaria pero no suficiente para que la EP progrese, pudiendo permanecer quiescente por largo tiempo. Posiblemente, aquellos en quienes más progresa la enfermedad sean los inmunológicamente más activos.^(11-12)

Son factores de riesgo, en población general, el tabaquismo, la diabetes pobremente controlada y la edad. El primero está considerado como el factor de riesgo más significativo para el desarrollo y progresión de la EP.La interrelación entre diabetes y EP es bidireccional, ya que ésta puede inducir o perpetuar un estado de inflamación crónica sistémica, con aumento de PCR, IL 6, y fibrinógeno y a su vez la inflamación puede exacerbar el estado de resistencia insulínica.^(13-14) Es tan importante la EP en la diabetes que se la ha considerado la sexta complicación de esta enfermedad.⁽¹⁵⁾

Un reciente metaanálisis en población general ha demostrado que el tratamiento periodontal mejora la función endotelial y reduce los marcadores de enfermedad aterosclerótica, especialmente de los pacientes con enfermedad cardiovascular o diabetes.⁽¹⁶⁾

Entre 30 y 50% de los pacientes prevalentes en hemodiálisis tienen marcadores séricos de inflamación elevados en forma crónica, o intermitente, esto último asociado a intercurrencias. Se ha descripto en estos pacientes una mala salud oral, con la EP con mayor prevalencia y gravedad que en la población general. La presencia de EP correlaciona con marcadores de inflamación crónica, como la PCR.^(16-17) Un estudio que abarcó 253 pacientes en HD encontró que la progresión de la enfermedad se asociaba con mayor edad, hábito tabáquico, diabetes, menor albuminemia y mayor tiempo bajo tratamiento dialítico 5. También varios estudios sugieren que la presencia de EP moderada a severa se asocia con mayor mortalidad, particularmente cardiovascular.^(18-19)

Entre otros, los factores presentes usualmente en los pacientes en HDC que pueden explicar la mayor prevalencia de lesiones son: xerostomía, la calcificación de la cámara pulpar, la hipoplasia del esmalte, y el mayor pH salival.^(20-22) También deben agregarse las alteraciones funcionales del Sistema inmune en la uremia, particularmente en la función linfocitaria y macrofágica, que condicionan disminución de la respuesta del huésped a la carga de microorganismos gram negativos subgingivales.⁽²³⁾

Por otro lado, parecería que los pacientes con enfermedad renal crónica descuidan la higiene oral y utilizan menos la consulta odontológica, probablemente por la carga emocional que conlleva el tratamiento dialítico así como el tiempo que ocupa el propio tratamiento.^(24-26) Así, un reciente estudio que encontró una prevalencia EP de 56,8% en pacientes HDC, también detectó que el 20,6% nunca cepillaba sus dientes, y solo el 11,4% utilizaba hilo dental, ambos datos que confirman el pobre cuidado de la higiene oral en estos pacientes.⁽²⁷⁾ Por otro lado, tratar clínicamente la enfermedad periodontal en pacientes con insuficiencia renal crónica con o sin bajo tratamiento dialítico tiene efectos beneficiosos sobre la inflamación crónica, expresado en reducción de la PCR y la Il 6.^(28-31)

Nuestro estudio también diagnosticó mala salud oral, encontrando caries, focos infecciosos dentarios, restos radiculares, calculus, pérdida de piezas dentarias, desdentamiento y una alta prevalencia de EP. También mostró asociación entre esta última y niveles más elevados de PCR, pero no encontramos asociación con la edad, la diabetes, la situación de actual o de ex fumador, el tiempo en diálisis, la albúmina sérica y el tipo de obra social. En el caso del IMC encontramos asociación sólo en el grupo de obesos.

Hay pocos estudios randomizados controlados que evalúen la prevalencia y los factores de riesgo de enfermedad periodontal en pacientes en HD. Al respecto, el estudio ORAL-D, que randomizó 4500 pacientes, podría establecer con mayor certeza la prevalencia, características y correlaciones de la enfermedad oral y su evaluación clínica, con respecto a mortalidad y hospitalizaciones.⁽³²⁾ Diagnosticar precozmente la EP es importante, no solo porque es un factor más que puede provocar inflamación crónica sistémica, sino porque es potencialmente tratable y prevenible, y el tratamiento no invasivo mejora la salud oral y reduce la respuesta inflamatoria. Por lo tanto consideramos que debe incluirse la evaluación de la salud bucal al ingreso a tratamiento dialítico crónico y periódicamente.^(33-35)

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, es un estudio de corte transversal, en que sólo se realizó una evaluación oral; en segundo lugar, la evaluación fue limitada, ya que no se utilizaron ni sondas para evaluar la profundidad del bolsillo dentario, ni estudios radiológicos para determinar el estadio; en tercer lugar pueden existir otras causas de inflamación crónica que sesguen los resultados. Sin embargo, pese a lo limitado del estudio, resultó útil para modificar pautas del servicio, que incorporó ahora la evaluación odontológica rutinaria al ingreso y durante el seguimiento de los pacientes.

CONCLUSIONES

Se encontró alta prevalencia de lesiones odontológicas, con franco predominio de la EP. El grupo de pacientes con EP tuvo significativamente mayor PCR, como marcador de inflamación. Siendo la EP una causa prevenible y tratable de inflamación crónica, su detección precoz debería incluirse como parte de la evaluación de los pacientes que ingresan a HDC.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.

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Cómo citar este artículo: Cusumano CA, Leit L, Antongiovanni N, Cudos MI, Cusumano AM. La enfermedad periodontal se asocia con aumento de PCR en pacientes en hemodiálisis crónica. Rev Nefrol Dial Traspl. 2013; 33(4):188-195.

Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante
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