EDITORIAL

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Enfermedad renal crónica en poblaciones en situación de desventaja

Chronic renal disease in disadvantaged populations

Guillermo García-García¹, Vivekanand Jha², en nombre del World Kidney Day Steering Committee^(*)

1) Servicio de Nefrología, Hospital Civil de Guadalajara, Universidad de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Jalisco, México
2) Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido

* Miembros del World Kidney Day Steering Committee: Philip Kam Tao Li, Guillermo García-García, William G. Couser, Timur Erk, Elena Zakharova, Luca Segantini, Paul Shay, Miguel C. Riella, Charlotte Osafo, Sophie Dupuis, Charles Kernahan (info@worldkidneyday.org)

Traducción al castellano: Ana María Cusumano, Guillermo García-García

Recibido: 20 de marzo de 2015
En su forma corregida: 23 de marzo de 2015
Aceptación final: 28 de marzo de 2015

“De todas las formas de desigualdad, la injusticia en el acceso a la salud es la más impactante e inhumana”
Dr. Martin Luther King, Jr.

El 12 de marzo del 2015 se cumple el 10° aniversario del Día Mundial del Riñón (en inglés, World Kidney Day, WKD), una iniciativa conjunta de la Sociedad Internacional de Nefrología y la Federación Internacional de Fundaciones Renales. Desde su creación en 2006, WKD se ha convertido en el esfuerzo más exitoso alguna vez organizado, con el objetivo de incrementar el conocimiento y sensibilizar a los responsables de tomar decisiones y al público en general, sobre la importancia de la enfermedad renal. Cada año, WKD nos recuerda que la enfermedad renal es frecuente, peligrosa y tratable. El tema del WKD 2015 es la Enfermedad Renal Crónica en poblaciones en desventaja. Este artículo revisa los vínculos clave que existen entre la pobreza y la ERC y las consiguientes implicaciones en lo que respecta a la prevención de la enfermedad renal y el cuidado de los pacientes renales en estas poblaciones.

La enfermedad Renal Crónica (ERC) se reconoce cada vez más como un problema global de salud pública y un determinante clave de pobres resultados en salud. Existen pruebas convincentes que demuestran que las comunidades en situación de desventaja (por ejemplo, aquellas con bajos recursos, las minorías étnicas o raciales y/o entornos de pueblos originarios, o socialmente en situación de desventaja) sufren de un marcado aumento en la carga de ERC no reconocida ni tratada. Aunque la totalidad de la población de algunos países calificados como de bajo o mediano ingreso puede considerarse en situación de desventaja, una discriminación adicional basada en factores locales crea una situación de extrema desventaja en ciertos grupos poblacionales (campesinos, aquellos que viven en ciertas áreas rurales, mujeres, adultos mayores, minorías religiosas, etc.). El hecho de que aún en los países desarrollados, las minorías raciales y étnicas padecen una carga desproporcionada de ERC y peores resultados, sugiere que queda mucho por aprender más allá de los factores de riesgo tradicionales que contribuyen a las complicaciones asociadas a la ERC.⁽¹⁾

Alrededor de 1.2 billones de personas viven en situación de extrema pobreza en el mundo. La pobreza afecta negativamente los hábitos saludables, el acceso al cuidado de la salud y la exposición a factores medioambientales, todos los cuales pueden contribuir a determinar las disparidades que existen en el acceso a la salud (Tabla 1).⁽²⁾ Los pobres son más susceptibles a padecer enfermedades, debido a que carecen de acceso a bienes y servicios; en particular, agua limpia y sanitización, información sobre comportamientos preventivos, nutrición adecuada y reducido acceso al cuidado de la salud.⁽³⁾

Tabla 1. Posibles mecanismos por los cuales la pobreza incrementa la carga de enfermedad

ERC en países desarrollados

En los EE.UU., las minorías étnicas tienen una incidencia mayor de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), y pese a presentar tasas de prevalencia similares en estadíos precoces de la ERC,⁽⁴⁾ desarrollan peores resultados en lo que respecta a la progresión a la IRCT, la cual es 1.5-4 veces mayor^(2,5-7) entre las minorías  (por ejemplo: afroamericanos, latinos y pueblos originarios). La pobreza aumenta aún más la disparidad en las tasas de IRCT, siendo los afroamericanos los que presentan el mayor riesgo.⁽⁸⁾ En el Reino Unido, las tasas de IRCT tratada son más altas en los grupos étnicos minoritarios y con mayor exclusión social.⁽⁹⁾ Similarmente, en Singapur la prevalencia de ERC es mayor entre la población malaya e hindú, en relación con los chinos, explicada en el 70 y el 80% de los casos por factores socioeconómicos y conductuales.⁽¹⁰⁾

La incidencia de IRCT es también mayor entre las poblaciones nativas en situación de desventaja en los países desarrollados. Los pueblos originarios de Canadá experimentan tasas de IRCT 2.5-4 veces mayores que las de la población general.⁽¹¹⁾  En Australia, el incremento en el número de aborígenes que inician terapia renal de reemplazo (TRR) durante los últimos 25 años excede 3,5 veces el de la población no nativa, en virtud principalmente de  la desproporcionada diferencia (>10 veces) en la IRCT debido a la nefropatía asociada a la diabetes tipo II, una enfermedad atribuida fundamentalmente a estilos de vida que incluyen una inadecuada nutrición y sedentarismo.⁽¹²⁾ Las poblaciones aborígenes también tienen una mayor incidencia de IRCT debida a glomerulonefritis e hipertensión.⁽¹³⁾ Comparado con la población general de EE.UU, la incidencia de IRCT es mayor en Guam y Hawai, donde la proporción de poblaciones nativas es alta, nuevamente debido principalmente a la IRCT por nefropatía diabética.⁽¹⁴⁾ Los pueblos originarios americanos tienen una mayor prevalencia de albuminuria y una mayor tasa de incidencia de IRCT.^(15-18) Alrededor de tres cuartos de todos los casos incidentes de IRCT en esta población se han atribuido a la diabetes tipo II.

ERC en países en vías de desarrollo

Los factores relacionados a la pobreza, tales como las enfermedades infecciosas secundarias a sanitización insuficiente, inadecuada provisión de agua potable, contaminantes ambientales y alta concentración de vectores transmisores de enfermedades, continúan jugando un rol importante en el desarrollo de ERC en países de bajos ingresos. Aunque las tasas de nefropatía diabética están aumentando, la glomerulonefritis y la nefritis intersticial se encuentran entre las principales causas de IRC en muchos de estos países. Vale la pena remarcar la emergencia de la nefropatía asociada al HIV como la mayor causa de ERC en el África Sub-Sahariano.⁽¹⁹⁾

Una alta prevalencia de ERC de etiología desconocida se ha diagnosticado en comunidades agrícolas de América Central, Egipto, India y Sri Lanka. Los individuos de sexo masculino son afectados desproporcionadamente, y la presentación clínica sugiere que se trata de una nefritis intersticial, la cual ha sido confirmada en las biopsias renales realizadas. La fuerte asociación con el trabajo agrícola ha llevado a suponer que los factores responsables podrían ser la exposición a agroquímicos, la deshidratación que sufre el individuo durante sus tareas y el consumo de agua contaminada.⁽²⁰⁾ Adicionalmente, el uso de tratamientos tradicionales con hierbas es usual y se lo asocia frecuentemente con el desarrollo de ERC entre los pobres.^(21-22) En México, la prevalencia de ERC entre los pobres es 2-3 veces más alta que en la población general, y la etiología es desconocida en el 30% de los pacientes con IRCT.^(23-26)

Bajo peso al nacer y riesgo de ERC en las poblaciones en situación de desventaja

La asociación entre el bajo peso al nacer, debido primariamente a factores nutricionales, y la enfermedad renal, se ha descrito en poblaciones en situación de desventaja. La frecuencia de bajo peso al nacer es más del doble en la población aborigen que en la no aborigen de Australia. La alta prevalencia de albuminuria en esta población se ha vinculado al bajo número de nefrones en relación al bajo peso al nacer.^(27-28) Estudios morfométricos de biopsias renales realizadas en aborígenes han mostrado glomerulomegalia, tal vez secundaria a la reducción en el número de nefrones, situación que podría predisponer a glomerulosclerosis.^(29-30) También se ha encontrado correlación entre el bajo peso al nacer y la presencia de ERC en afroamericanos y caucásicos pobres que viven en el sudeste de Estados Unidos.⁽³¹⁾ Similarmente, en una cohorte en India, se describió que el bajo peso al nacer y la malnutrición temprana se asociaron con el desarrollo posterior de síndrome metabólico, diabetes y nefropatía diabética.⁽³²⁾ El hallazgo de una alta prevalencia de proteinuria, presión arterial elevada y ERC de etiología desconocida en niños del Sur de Asia podría también explicarse por este mecanismo.^(33-34)

Disparidades en el acceso a la Terapia Renal de Reemplazo

Un análisis reciente muestra que globalmente recibían tratamiento dialítico 2.6 millones de personas en el año 2010; 93% de ellos en países de ingreso medio y alto. En contraste, el número de personas que requerían TRR se estimaba que era de 4.9-9 millones, sugiriendo que al menos 2.3 millones morían prematuramente debido a la falta de acceso a la TRR. Aun cuando la diabetes y la hipertensión incrementan la carga de ERC, la provisión actual de TRR se vincula principalmente a dos factores: el producto nacional bruto per cápita y la edad, sugiriendo que la pobreza es la mayor desventaja que influye en el acceso limitado a la TRR. Para el 2030, se proyecta que el número de personas que estarán bajo TRR en el mundo se incrementará a 5.4 millones. La mayor parte de este incremento ocurrirá en los países en vías de desarrollo de Asia y África.⁽³⁵⁾

El acceso a la TRR en el mundo emergente depende mayormente del gasto en el cuidado de la salud y la fortaleza económica de cada país, con una relación entre ingreso y acceso a la TRR casi lineal en los países de ingreso bajo y medio.^(19,36) En Latino América, la prevalencia de la TRR y las tasas de trasplante renal se correlacionan significativamente con el ingreso nacional bruto y el gasto en salud,⁽³⁷⁾ mientras que en India y en Pakistan, menos del 10% de todos los pacientes con IRCT diagnosticada tienen acceso a la TRR.⁽³⁸⁾ Adicionalmente, los países en vías de desarrollo tienen bajas tasas de trasplante debido a una combinación de bajos niveles de infraestructura, barreras geográficas, carencia de una legislación en materia de muerte cerebral, restricciones religiosas, culturales y sociales, e incentivos comerciales que favorecen la diálisis.⁽³⁹⁾

También se observan diferencias en la utilización de las modalidades de la terapia renal de remplazo entre las poblaciones nativas y  no nativas en los países desarrollados. En Australia y Nueva Zelandia, la proporción de pacientes que reciben diálisis omiciliaria es considerablemente menor en los grupos nativos. A fines del año 2007, en Australia, 33% de los pacientes no-aborígenes que requerían TRR recibían terapias dialíticas domiciliarias, en contraste con el 8% de los pueblos nativos. En Nueva Zelandia, la diálisis domiciliaria la utilizaba el 62% de la población no-nativa bajo TRR, pero sólo el 42% de los isleños Maorí y del Pacífico.⁽¹²⁾ La tasa de trasplante renal es también más baja entre las comunidades que viven en situación de desventaja. La probabilidad de trasplante renal entre los pacientes Maorí e isleños del Pacífico es 25% menor que en los europeos de Nueva Zelandia, y la proporción de los nativos que lograron un trasplante y tienen un riñón trasplantado funcionando es menor entre los australianos aborígenes (12%) comparados con los no-aborígenes (45%). En el Reino Unido, los individuos caucásicos de áreas socialmente excluidas, sudasiáticos y de raza negra, tienen una menor probabilidad de recibir un trasplante renal anticipado o proveniente de un donante vivo, que sus homólogos caucásicos en mejor situación económica.⁽⁹⁾ Un estudio multinacional encontró que, comparado con los pacientes de raza blanca, la posibilidad de recibir un trasplante para un paciente aborigen era menor en un 77% en Australia y Nueva Zelandia, y en un 66% en los pacientes pertenecientes a los Pueblos Originarios Canadienses.⁽⁴⁰⁾

Las disparidades en el cuidado renal son más evidentes en las naciones en vías de desarrollo. Datos de la India muestran que hay menos nefrólogos y servicios de nefrología en los estados más pobres. Como resultado, los pacientes que viven en estos estados están expuestos a recibir menor atención.⁽⁴¹⁾ En México, la  fragmentación del sistema de salud ha resultado en un acceso desigual a la TRR. En el estado de Jalisco, las tasas de aceptación y de prevalencia en las poblaciones económicamente en mejor situación y con cobertura de salud es más alta (327 pmp y 939 pmp respectivamente) que en pacientes sin cobertura de salud (99 pmp y 166 pmp, respectivamente). La tasa de trasplante también es dramáticamente diferente, siendo de 72 pmp para aquellos con cobertura de salud y de 7.5 pmp para aquellos sin ella.⁽⁴²⁾

La relación bidireccional entre pobreza y ERC

Además de tener una mayor carga de enfermedad, los pobres tienen recursos limitados para cubrir los costos del tratamiento. Una gran proporción de pacientes están obligados a solventar los costos elevados del tratamiento de la IRCT con su propio peculio, lo que los empuja a la pobreza extrema. En un estudio realizado en la India, más del 70% de los pacientes que recibían un trasplante renal debían asumir costos catastróficos en salud.⁽⁴³⁾ Así, familias enteras sufren el impacto de esta situación, incluyendo la pérdida de empleos e interrupciones en la educación de los niños.

Resultados

Las tasas de mortalidad entre aquellos que reciben TRR son más altas en aborígenes, minorías y poblaciones sin cobertura de salud, aún después de ajustar para comorbilidades. El riesgo relativo de muerte en diálisis es de 1.4 para los aborígenes australianos o maoríes de Nueva Zelandia en relación a la de los grupos no aborígenes.⁽⁴⁴⁾ Los pacientes provenientes de los Pueblos Originarios Canadienses bajo TRR alcanzan los objetivos para tensión arterial y metabolismo mineral menos frecuentemente que el resto de los pacientes.⁽⁴⁵⁾ En los Estados Unidos, vivir en barrios predominantemente afroamericanos se asoció con mayor tasa de mortalidad que la esperada en diálisis y mayor tiempo en lista de espera.⁽⁴⁶⁾ Similarmente, los pacientes afroamericanos en diálisis peritoneal (DP) tuvieron mayor riesgo de muerte o de falla de la técnica comparados con los de raza blanca.⁽⁴⁷⁾

En México, la mortalidad en DP es tres veces más alta entre la población sin cobertura de salud comparada con los paciente mexicanos que reciben tratamiento en los EE.UU, y la tasa de sobrevida es significativamente menor que la de la población mexicana que tiene cobertura.⁽⁴⁸⁾  En la India, casi dos tercios de los pacientes no pueden continuar su tratamiento dialítico más allá de los 3 primeros meses, debido a razones financieras.⁽⁴⁹⁾

Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.

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Cómo citar este artículo: García-García G, Jha V. Enfermedad renal crónica en poblaciones en situación de desventaja. Rev Nefrol Dial Traspl. 2015; 35(1):1-6.

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